??? 為規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，強(qiáng)化DRG支付方式改革實(shí)效，舒城縣醫(yī)保局聚焦DRG結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)防控，組織開展了疑點(diǎn)違規(guī)病案專項(xiàng)評(píng)審工作。通過專家團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)“把脈”、問題病例集中“會(huì)診”，有效遏制DRG支付領(lǐng)域違規(guī)行為，為支付方式改革平穩(wěn)推進(jìn)提供有效支撐。
??? 一、精密部署，構(gòu)建專業(yè)評(píng)審體系?？h醫(yī)保局成立DRG專項(xiàng)工作組，聯(lián)動(dòng)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，抽調(diào)9名臨床、編碼及醫(yī)保管理專家組成評(píng)審專班，采取“雙盲交叉審核+爭議病例合議”模式，對(duì)全縣DRG系統(tǒng)篩查的疑點(diǎn)病歷開展“全維度體檢”。通過比對(duì)病案首頁、結(jié)算清單、病程記錄、費(fèi)用清單等材料，重點(diǎn)核查診斷編碼邏輯性、診療行為合理性及費(fèi)用合規(guī)性，確保評(píng)審結(jié)果客觀公正。
??? 二、改革再深化，守護(hù)群眾“救命錢”。此次專項(xiàng)評(píng)審既是對(duì)DRG改革階段性成效的檢驗(yàn)，更是對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管短板的精準(zhǔn)修補(bǔ)?？h醫(yī)保局以“零容忍”態(tài)度打擊DRG違規(guī)行為，通過建立制定、智能篩選、規(guī)范評(píng)審等組合拳，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)控費(fèi)”向“主動(dòng)提質(zhì)”轉(zhuǎn)變，讓DRG改革真正成為惠及民生的“助推器”。
??? 三、立體整改，建立長效防控機(jī)制。針對(duì)評(píng)審結(jié)果，縣醫(yī)保局對(duì)評(píng)審認(rèn)定違規(guī)病例所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)成整改。對(duì)涉及醫(yī)保基金按政策給予最低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（即進(jìn)入000組病組），將DRG違規(guī)率納入年度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)績效考核。為長效推進(jìn)DRG支付方式改革，縣醫(yī)保局將組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG編碼業(yè)務(wù)培訓(xùn)，試點(diǎn)住院患者DRG分組預(yù)審制度，實(shí)現(xiàn)事前風(fēng)險(xiǎn)提示，搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG運(yùn)行健康指數(shù)評(píng)價(jià)體系，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)違規(guī)趨勢(shì) 。
??? 下一步，舒城縣醫(yī)保局將持續(xù)完善“數(shù)據(jù)篩查+專家評(píng)審+問題整改+效果追蹤”閉環(huán)管理機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鹗褂孟颉熬?xì)化治理”轉(zhuǎn)型，為醫(yī)保支付方式改革貢獻(xiàn)舒城力量。