國家醫(yī)保局通報了第三批欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐敬瓮▓笊婕?家醫(yī)療機構(gòu)，其中一位來自江蘇的三級公立醫(yī)院骨科醫(yī)生因協(xié)助他人冒用參保人社保卡騙取醫(yī)?；鸬陌咐煌▓蟆?/span>
5月15日，國家醫(yī)保局通報了第三批欺詐騙取醫(yī)保基金案例，本次通報涉及8家醫(yī)療機構(gòu)。
據(jù)了解，這是醫(yī)保局通報的第三批騙保案例，就在今年的1月份，醫(yī)保局通報了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?，3月份，又通報了8起欺詐騙取醫(yī)保基金案例，對涉事的8家醫(yī)院進行了不同程度的處罰，追回了數(shù)百萬醫(yī)保基金。而這一次，醫(yī)保局追回了577萬余元醫(yī)?；?。
第三批通報的典型案例，不僅處罰了騙保的醫(yī)療機構(gòu)，還第一次出現(xiàn)了對三級公立醫(yī)院醫(yī)生騙保的處罰。對此，陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才提醒，作為醫(yī)療健康行業(yè)的機構(gòu)和相關(guān)工作人員，應(yīng)該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：
通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椋惶撚?、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為；分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。
據(jù)了解，自2018年9月，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展后，各地加大了騙保的查處和打擊力度，進入2019年以來，醫(yī)保局每隔兩月就通報一批欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣?，有業(yè)內(nèi)人士認為，這或許預(yù)示著在醫(yī)保局時代，醫(yī)保監(jiān)管將進入常態(tài)化、持續(xù)化。
那么，作為為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，在現(xiàn)有形勢下，潔身自好出污泥而不染，恐怕是既難做又不得不為之。具體怎么做呢？徐毓才為醫(yī)療機構(gòu)提出了這幾點建議。
一是要切實加強管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，制定有效政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵或主觀沒故意而客觀可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應(yīng)該明知故犯或縱容。
二是積極主動控制醫(yī)療費用的不合理增長。當(dāng)前，醫(yī)?；鹈媾R空前壓力，一方面醫(yī)療費用增長迅猛，大大超過醫(yī)療保險基金的增速，另一方面醫(yī)?；鹬С銮啦粩嘣龆?，老齡化洶涌而來，不得不鼓勵的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在監(jiān)管困難的情況下會不會成為醫(yī)?；鸬摹按T鼠”？
而破除以藥養(yǎng)醫(yī)下了太多功夫但收效甚微。種種跡象表明，新設(shè)立的醫(yī)保局注定必須拿起屠刀大開殺戒，作為醫(yī)療機構(gòu)必須有一個充分的認識，積極主動控費。
三是積極主動探索按病種付費模式。2017年6月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?；踞t(yī)療保險支付方式改革要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
這一思路，就要求醫(yī)療機構(gòu)必須積極主動適應(yīng)未來醫(yī)保支付制度改革的趨勢?；踞t(yī)療保險支付方式改革的主要目標(biāo)是全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，按項目付費占比明顯下降。
而對于社會辦醫(yī)療機構(gòu)，徐毓才特別提醒一點：如果想要醫(yī)保，在簽協(xié)議之前，認真吃透醫(yī)保政策，認認真真和醫(yī)保談，如果簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，就老老實實按醫(yī)保協(xié)議辦事。如果想拿到醫(yī)保，又鉆醫(yī)保的空子，趁早收拾起，別打歪主意。要么，就不要醫(yī)保，也不受醫(yī)保太多的條條框框限制，踏踏實實給患者提供超值的服務(wù)，讓患者自覺自愿從自己包里掏錢。如果，既想要醫(yī)保又想騙醫(yī)保，那就等著“大刑”伺候。
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