國(guó)家醫(yī)保局又一大動(dòng)作，推進(jìn)DRGs付費(fèi)，加速醫(yī)保支付方式改革，耗材試劑將受大沖擊！
12月20日，國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。
《通知》稱，為加快推進(jìn)DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，國(guó)家醫(yī)保局決定組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。
國(guó)家醫(yī)保局表示，原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開(kāi)展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。
各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，建立健全工作機(jī)制，指導(dǎo)擬申報(bào)國(guó)家試點(diǎn)的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報(bào)工作。
各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)提交書(shū)面申請(qǐng)，于12月20日前將書(shū)面申請(qǐng)與信息匯總表報(bào)送國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。
國(guó)家醫(yī)保局局將綜合評(píng)估，確定國(guó)家按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，并開(kāi)展后續(xù)工作。
DRGs即Diagnosis Related Groups，中文譯為疾病診斷相關(guān)分類組，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組。在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。
DRGs付費(fèi)作為當(dāng)前最具有前景的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)支付方式之一，是國(guó)內(nèi)外證明行之有效的醫(yī)?？刭M(fèi)方式，是真正重磅級(jí)的改革措施，對(duì)推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革具有關(guān)鍵性作用。
長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這是一種“后付制”，缺點(diǎn)比較明顯，由于購(gòu)買(mǎi)方“不問(wèn)價(jià)錢(qián)、只管買(mǎi)單”，再加上公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。
DRGs付費(fèi)即是典型的“前付制”思路。相關(guān)部門(mén)先通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定出每組疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次，向定點(diǎn)醫(yī)院支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。
簡(jiǎn)而言之,就是通過(guò)預(yù)先設(shè)定支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定某一組疾病該花多少錢(qián)，從而倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)換思路，把藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等原本的收入來(lái)源轉(zhuǎn)化為成本項(xiàng)，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。
按照DRGs付費(fèi)的思路，醫(yī)院每治療一個(gè)病組，就只能向患者收取固定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在治療過(guò)程中，如果花費(fèi)超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)院自行承擔(dān)；如果沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)余部分歸醫(yī)院所有，可以主要用于醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)。
醫(yī)院從自身效益角度考慮，自然會(huì)想方設(shè)法在治好病的基礎(chǔ)上大幅度降低醫(yī)療成本，主動(dòng)減少不必要的檢查、化驗(yàn)和輔助用藥等，大檢查、大處方等過(guò)度醫(yī)療的行為將大大減少，對(duì)于一些高價(jià)藥或耗材等，能不用的會(huì)盡量不用，能用價(jià)格低的會(huì)盡量不用價(jià)格高的。
而隨著醫(yī)院高收費(fèi)項(xiàng)目開(kāi)展受限，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)院藥品、耗材、試劑等用量的大幅下滑。另一方面，為盡可能降低成本，醫(yī)院將從源頭上對(duì)耗材、試劑等的采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行擠壓。
毫不夸張地說(shuō)，在DRGs付費(fèi)制度下，耗材、試劑等都將出現(xiàn)一個(gè)量?jī)r(jià)齊跌的自我衰減過(guò)程，在此情形下，耗材或試劑企業(yè)將首當(dāng)其沖面臨挑戰(zhàn)。
附：《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》全文
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源和社會(huì)保障局：
為認(rèn)真貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱55號(hào)文）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，我局決定組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、高度重視推進(jìn)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作
推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國(guó)務(wù)院賦予國(guó)家醫(yī)保局的重要職能，是完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義。為落實(shí)55號(hào)文提出的“國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)”任務(wù)要求，國(guó)家醫(yī)保局正在研究制定適合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)要高度重視，積極參與按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將DRGs用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。
二、工作目標(biāo)
按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的工作部署，通過(guò)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國(guó)基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。
三、范圍和條件
原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市應(yīng)具備以下條件：
●一是試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與DRGs付費(fèi)方式改革意愿或已開(kāi)展按DRGs付費(fèi)工作；醫(yī)保行政部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。
●二是試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。
●三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開(kāi)展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動(dòng)性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊(duì)伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對(duì)HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。
●四是試點(diǎn)城市醫(yī)保部門(mén)與本地衛(wèi)生健康、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)，以及區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。
●五是試點(diǎn)城市醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。
四、工作要求
各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，建立健全工作機(jī)制，指導(dǎo)擬申報(bào)國(guó)家試點(diǎn)的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報(bào)工作。
各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)提交書(shū)面申請(qǐng)，于12月20日前將書(shū)面申請(qǐng)與信息匯總表報(bào)送國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。我局將綜合評(píng)估，確定國(guó)家按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，并開(kāi)展后續(xù)工作。
?