按照全市關(guān)于深化整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題的部署要求，為規(guī)范醫(yī)?；鸸芾?，確保醫(yī)?；鸢踩S護(hù)群眾切身利益，現(xiàn)面向全社會(huì)征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
??? 一、問題線索征集范圍
??? （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）工作人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)代收代繳工作中的違法違規(guī)問題
??? 1.利用農(nóng)村低保對(duì)象、特困對(duì)象等特殊人員不熟悉醫(yī)保政策，違規(guī)收取應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)，或者通過收取手續(xù)費(fèi)、電話費(fèi)、交通費(fèi)等方式擅自提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或者在參保登記時(shí)故意填錯(cuò)參保人員身份騙取財(cái)政補(bǔ)貼。
??? 2.選擇性上繳年齡大、體質(zhì)差、權(quán)利意識(shí)強(qiáng)的群眾醫(yī)保費(fèi)，截留侵占年輕、身體好、使用醫(yī)保概率低的群眾醫(yī)保費(fèi)，或者通過其他方式截留侵占代收的醫(yī)保費(fèi)，用于個(gè)人開支。
??? 3.其他在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)代收代繳工作中的違法違規(guī)行為。
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題
??? 1.通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、掛床住院等假病人、假檢查、假治療行為違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。
??? 2.通過串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品耗材、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。
??? 3.通過過度檢查、過度治療、不合理用藥等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹?
??? 4.通過與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)勾結(jié)，定期“輸送病人”以及“車接車送”“包吃包住”、降低住院指征、將門診病人收成住院病人、不收取自付費(fèi)用等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。
??? 5.其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
??? （三）定點(diǎn)零售藥店問題
??? 1.收集并空刷參保人員醫(yī)保憑證（社保卡、醫(yī)保電子憑證），在未真實(shí)銷售藥品的情況下騙取醫(yī)?；稹?
??? 2.通過為參保人員串換藥品、耗材、物品等行為騙取醫(yī)?；?。
??? 3.以醫(yī)保刷卡的方式銷售日用品和保健品等不屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品。
??? 4.為參保人員虛開發(fā)票、偽造處方、超量開藥等。
??? 5.通過非正規(guī)渠道購進(jìn)“回流”藥品并二次銷售。
??? 6.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)。
??? 7.其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
??? （四）職業(yè)騙保人和參保人員問題
??? 1.職業(yè)騙保人通過協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格、非法收集參保人員醫(yī)保信息、協(xié)助醫(yī)院組織參保人員虛假住院、偽造醫(yī)療文書等方式欺詐騙取醫(yī)?；?。
??? 2.參保人員通過轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、重復(fù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)買藥、偽造醫(yī)療文書等方式欺詐騙取醫(yī)保基金。
??? 3.其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
??? （五）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問題
??? 1.在醫(yī)保基金監(jiān)督管理中存在的執(zhí)法不公、執(zhí)法不嚴(yán)等問題；在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理等方面存在的違法違規(guī)問題。
??? 2.在醫(yī)?；饏f(xié)議管理、履約檢查、醫(yī)保待遇確認(rèn)、醫(yī)保基金支付、醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入、DIP清算、手工報(bào)賬審核等方面的違法違規(guī)問題。
??? 3.其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?
??? 二、受理方式
??? 1.舉報(bào)電話：0817-2955555。
??? 2.來訪和郵寄件地址：南充市醫(yī)療保障局517辦公室。
??? 3.舉報(bào)時(shí)間：工作日正常上班時(shí)間。
??? 三、附則
??? 1.本公告嚴(yán)格依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)制定。
??? 2.對(duì)惡意誣告、故意捏造事實(shí)的人員，將依法追究其法律責(zé)任。提倡實(shí)名舉報(bào)，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，對(duì)舉報(bào)人相關(guān)信息嚴(yán)格保密。
??? 本公告自發(fā)布之日起生效，誠請廣大市民及社會(huì)各界積極參與違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}監(jiān)督舉報(bào)，共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
南充市醫(yī)療保障局
2025年4月3日