各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：
??為規(guī)范我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理工作，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)）及有關(guān)文件精神，省醫(yī)保局研究制定了《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際遵照?qǐng)?zhí)行。
山東省醫(yī)療保障局
2024年12月23日
山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理
暫行辦法
第一章?總?則
??第一條?為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付準(zhǔn)入管理，提升醫(yī)用耗材醫(yī)療保障水平，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫鶕?jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)）等精神，制定本辦法。
??第二條?本辦法所指醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)注冊(cè)或備案，可以單獨(dú)收費(fèi)，且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入、支付以及相應(yīng)的管理監(jiān)督等工作，適用本辦法。
??第三條?省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下簡(jiǎn)稱《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》）的制定、調(diào)整、發(fā)布及管理等工作，《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)政策措施，執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，維護(hù)醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄庫，加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理和監(jiān)督。
??第四條?醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入管理堅(jiān)持盡力而為、量力而行。堅(jiān)持保障基本、滿足臨床合理需求、科學(xué)規(guī)范、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位，統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、安全性、與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系、費(fèi)用水平及醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，合理確定《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。
??第五條?基本醫(yī)保醫(yī)用耗材采用國(guó)家醫(yī)療保障部門確定的分類和編碼，原則上依托國(guó)家醫(yī)保編碼三級(jí)分類及醫(yī)保通用名進(jìn)行醫(yī)保支付管理，對(duì)特殊情形可細(xì)化到材質(zhì)與特征分類，并按照國(guó)家要求逐步過渡，實(shí)行通用名管理。
??第六條 《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對(duì)《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的編排格式、名稱和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋說明；目錄包括編號(hào)、醫(yī)用耗材名稱、分類編碼、備注等。
第二章?目錄的制定和調(diào)整
??第七條?省級(jí)醫(yī)療保障部門組織專家，根據(jù)醫(yī)用耗材的功能作用、使用范圍，綜合考慮相關(guān)因素，評(píng)審確定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)用耗材范圍，形成《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。
??第八條 《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行定期調(diào)整。主要程序包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門初審、省級(jí)醫(yī)療保障部門組織專家評(píng)審、報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案、發(fā)布等。
??第九條?納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
??（一）具有藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的注冊(cè)批件或按規(guī)定在藥品監(jiān)督管理部門備案，且在有效期內(nèi)；
??（二）未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成，可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材；
??（三）臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、醫(yī)?；鹂沙惺?；
??（四）取得國(guó)家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一代碼。
??第十條?有下列情形之一的不納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》。
??（一）無法單獨(dú)收費(fèi)的；
??（二）義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性康復(fù)器具；
??（三）各種保健、按摩、美容、健美以及非功能性整容、矯形相關(guān)醫(yī)用耗材；
??（四）計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用醫(yī)用耗材（國(guó)家另有規(guī)定的除外）；
??（五）臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用超基金承受能力的；
??（六）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍規(guī)定的。
??第十一條?符合以下情形之一的醫(yī)用耗材，經(jīng)專家評(píng)審后調(diào)出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
??（一）被藥品監(jiān)督管理部門取消注冊(cè)或備案資格的；
??（二）綜合考慮安全性、臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大于收益的；
??（三）被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的；
??（四）通過弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入目錄的；
??（五）符合相關(guān)規(guī)定需要調(diào)出的其他情形。
??對(duì)于已納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)用耗材，存在上述（一）（三）（四）項(xiàng)情形的，原則上直接調(diào)出。
第三章?申報(bào)流程及要求
??第十二條?按照屬地管理原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)將符合條件的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保基金支付范圍的，可按程序向所在地設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門申報(bào)，并提供以下材料：
??（一）醫(yī)用耗材納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶纳暾?qǐng)；
??（二）《擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)用耗材申報(bào)表》（附件1）；
??（三）藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的注冊(cè)批件復(fù)印件或網(wǎng)站公示的備案信息截圖，以及產(chǎn)品說明書；
??（四）根據(jù)實(shí)際情況提供價(jià)格、掛網(wǎng)、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)信息等其他相關(guān)材料。
??第十三條?設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行審核，根據(jù)參保人員需求及醫(yī)?；鹬文芰Φ冗M(jìn)行測(cè)算，提出擬納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)用耗材初審名單，填寫《擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)用耗材推薦名單》（附件2）報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障部門。
??第十四條?省級(jí)醫(yī)療保障部門組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理等方面專家，對(duì)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門報(bào)送的醫(yī)用耗材進(jìn)行評(píng)審，確定納入基金支付范圍的醫(yī)用耗材，向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案后，按規(guī)定程序發(fā)布實(shí)施。
??符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選醫(yī)用耗材優(yōu)先納入目錄。探索對(duì)獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。
??第十五條?新上市并獲得國(guó)家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材編碼的醫(yī)用耗材，如該編碼與目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼一致且用途、功能等相同，符合納入醫(yī)用耗材目錄基本條件的，原則上自動(dòng)納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。如該醫(yī)用耗材編碼與目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼不一致，按照上述申報(bào)及評(píng)審流程，確定是否納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。
第四章?目錄的管理和支付
??第十六條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定使用統(tǒng)一的醫(yī)用耗材編碼。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家要求動(dòng)態(tài)更新醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼庫。
??第十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先配備和使用《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材及醫(yī)保部門組織的集中帶量采購中選醫(yī)用耗材。
??第十八條?醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統(tǒng)籌區(qū)按照國(guó)家、省及統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)綜合考慮醫(yī)用耗材的臨床價(jià)值、使用頻率、價(jià)格及費(fèi)用水平、基金承受能力、參保人負(fù)擔(dān)等因素合理確定。
??第十九條?省級(jí)醫(yī)療保障部門按國(guó)家要求完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制，集中帶量采購中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門可充分考慮醫(yī)用耗材成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰?、患者承受能力等因素，合理制定本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付限額。
??醫(yī)用耗材價(jià)格超出統(tǒng)籌區(qū)最高支付限額的，超出部分由參保人員承擔(dān)；價(jià)格低于支付限額的，按照實(shí)際價(jià)格由醫(yī)保基金和參保人員按報(bào)銷比例分擔(dān)。
??第二十條?省級(jí)醫(yī)療保障部門及時(shí)向社會(huì)發(fā)布《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，并公布查詢渠道。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門及時(shí)做好醫(yī)保結(jié)算目錄庫信息維護(hù)工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》執(zhí)行及醫(yī)?；鹗褂们闆r的管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，強(qiáng)化費(fèi)用審核，做好醫(yī)保基金支出及監(jiān)測(cè)分析。執(zhí)行中如遇重大問題，及時(shí)報(bào)告省級(jí)醫(yī)療保障部門。
第五章?附?則
??第二十一條?首次目錄制定，原則上以各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行醫(yī)用耗材目錄為基準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)療保障部門組織專家評(píng)審確定《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案通過后按程序發(fā)布。
??第二十二條?發(fā)生嚴(yán)重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時(shí)，省級(jí)醫(yī)療保障部門可按程序臨時(shí)調(diào)整醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄范圍。
??第二十三條?本辦法由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。執(zhí)行期間如國(guó)家相關(guān)政策調(diào)整，從其規(guī)定。
??第二十四條?本辦法自2025年2月1日起施行，有效期至2028年1月31日。