??? 一、出臺(tái)背景
??? 為完善基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病種”）政策，促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)參保群眾合理就醫(yī)，根據(jù)《漳州市人民政府關(guān)于印發(fā)漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（漳政綜規(guī)〔2022〕10號(hào)）、《漳州市人民政府關(guān)于印發(fā)漳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（漳政綜〔2021〕107號(hào)）精神，漳州市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)健委、財(cái)政局共同印發(fā)《漳州市醫(yī)療保障局 漳州市衛(wèi)生健康委員會(huì) 漳州市財(cái)政局關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種政策的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），進(jìn)一步規(guī)范我市門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)化門(mén)診特殊病種待遇。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）規(guī)范門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
??? 一是放開(kāi)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制。隨著就醫(yī)流動(dòng)性需求日益上升及門(mén)特病種網(wǎng)上辦、智能辦等實(shí)際需求，門(mén)特病種就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制無(wú)法滿足當(dāng)前參保人員就醫(yī)需求和經(jīng)辦服務(wù)方式改革，因此調(diào)整原政策限制參?；颊哌x擇2-3家門(mén)特病種定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定，新政策允許門(mén)特參?；颊吒鶕?jù)本人實(shí)際自行選擇合規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并享受醫(yī)保待遇。通過(guò)放開(kāi)門(mén)特病種就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制，適應(yīng)當(dāng)前參保人員就醫(yī)需求和經(jīng)辦服務(wù)方式改革發(fā)展，給醫(yī)保經(jīng)辦人員操作和參保人員就醫(yī)提供方便、提升效益。
??? 二是調(diào)整職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種簽約服務(wù)范圍。目前我市仍有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在協(xié)議簽約的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門(mén)特病種服務(wù)范圍不一致的情況，為確?；踞t(yī)保政策統(tǒng)一，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門(mén)特病種協(xié)議簽約服務(wù)范圍保持一致（不含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單列門(mén)特病種）。通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)保門(mén)特病種服務(wù)范圍與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，確保政策公平統(tǒng)一。
??? 三是明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診特殊病種定點(diǎn)申請(qǐng)資格。對(duì)申請(qǐng)我市門(mén)特定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)條件進(jìn)行規(guī)范，需滿足條件為：婦幼保健院或設(shè)有住院床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為確保政策平穩(wěn)過(guò)渡，目前已通過(guò)門(mén)診特殊病種定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上保留定點(diǎn)資質(zhì)。明確定點(diǎn)申請(qǐng)資格，設(shè)置條件避免各類(lèi)診所、門(mén)診部申請(qǐng)基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種定點(diǎn)造成無(wú)序擴(kuò)張的問(wèn)題。
??? 四是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診特殊病種確認(rèn)要求。對(duì)我市門(mén)診特殊病種（職工醫(yī)保29個(gè)、居民醫(yī)保34個(gè)）醫(yī)院和醫(yī)師資質(zhì)條件進(jìn)行明確。通過(guò)對(duì)34個(gè)門(mén)特病種的確認(rèn)程序重新予以明確，原政策規(guī)定得到進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)加強(qiáng)門(mén)特病種管理和提升參保患者門(mén)診特殊病種服務(wù)質(zhì)量起積極作用。
??? （二）優(yōu)化門(mén)診特殊病種待遇
??? 一是調(diào)整門(mén)特病種起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方式。原政策按參保患者登記的最高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，由于新政策調(diào)整放開(kāi)了門(mén)特就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量限制，因此起付標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)參?；颊呔驮\時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)在更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別予以補(bǔ)足。例如：我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人張三，腦卒中及后遺癥特殊病種登記在漳州市醫(yī)院（三級(jí)，起付標(biāo)準(zhǔn)800元）和新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級(jí)，起付標(biāo)準(zhǔn)50元）。根據(jù)原政策，即使張三全年均在新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，門(mén)診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)仍按所選的最高級(jí)別醫(yī)院800元計(jì)算；新政策執(zhí)行后，張三首次門(mén)診就醫(yī)在新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，則起付標(biāo)準(zhǔn)僅為50元。如果張三當(dāng)年度不往上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，則全年起付標(biāo)準(zhǔn)僅為50元。如果張三需要到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，假設(shè)到漳州市人民醫(yī)院（二級(jí)，起付標(biāo)準(zhǔn)400元）就醫(yī)，則需要補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分（400元-50元），即350元。
??? 二是優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特病種支付比例。對(duì)城鄉(xiāng)居民門(mén)特病種醫(yī)保支付比例進(jìn)行優(yōu)化，根據(jù)市內(nèi)、市外和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)形成80%、75%、70%、65%四級(jí)梯度。優(yōu)化支付比例，將進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)參?；颊咭?guī)范合理診療，滿足參保群眾的就醫(yī)需求，增強(qiáng)門(mén)診特殊病種保障政策的獲得感。
??? 三、執(zhí)行時(shí)間
??? 本通知自2025年5月1日起執(zhí)行，職工醫(yī)保待遇有效期至2026年12月31日，與《漳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》一致；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇有效期至2027年12月31日，與《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》一致。如遇國(guó)家、省、市有關(guān)政策調(diào)整，以最新規(guī)定為準(zhǔn)。
??? 聯(lián)系電話：0596-2923202
??? 聯(lián)系單位：市局基金管理和待遇保障科