各設區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會：
??? 為促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，進一步優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付流程，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）要求，在總結(jié)試點城市經(jīng)驗基礎上，結(jié)合實際，現(xiàn)就全面推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作通知如下。
??? 一、工作目標
??? 依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，聚合業(yè)務、財務、信息管理要素，在醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行基礎上，優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算流程，提升醫(yī)?；鹬Ц缎剩聵?gòu)建“年初預付、即時預撥、按月結(jié)算、年終清算”的醫(yī)保基金結(jié)算支付機制，向定點醫(yī)藥機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金。2025年5月底前，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)實施醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算。
??? 二、實施范圍
??? （一）結(jié)算基金范圍
??? 以基本醫(yī)?；馂橹鳎毠めt(yī)?；穑êy(tǒng)籌和個人賬戶，不含個人賬戶共濟）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可擴大至大病保險、醫(yī)療救助等基金。
??? （二）結(jié)算費用范圍
??? 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費用。
??? 三、實施方式
??? 方式一：壓縮月結(jié)時限
??? 簡化工作步驟、優(yōu)化月結(jié)流程，壓縮與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限，次月20個工作日內(nèi)完成上月醫(yī)療費用結(jié)算和資金撥付工作。其中，15個工作日內(nèi)完成醫(yī)藥機構(gòu)申報費用審核復核工作，5個工作日內(nèi)完成結(jié)算資金撥付工作。
??? 方式二：日申報、日撥付
??? 在月度結(jié)算流程上，增加撥付次數(shù)，將月批量申報撥付提速至日申報、日撥付。
??? 1.?日申報。定點醫(yī)藥機構(gòu)每日按時匯總結(jié)算信息，并集中上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動生成醫(yī)?；饝獡芨督痤~。
??? 2.?日撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過業(yè)財一體化系統(tǒng)流轉(zhuǎn)結(jié)算撥付數(shù)據(jù)。經(jīng)辦銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時將基本醫(yī)?；饟芨吨炼c醫(yī)藥機構(gòu)。
??? 日撥付金額=定點醫(yī)藥機構(gòu)日申報結(jié)算金額×撥付比例
??? 3.?返數(shù)據(jù)。經(jīng)辦銀行撥付資金后，通過數(shù)據(jù)交互向醫(yī)保信息平臺返回“電子回單”作為資金結(jié)付憑據(jù)。
??? 4.?月結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務端匯總已結(jié)算的日撥付金額，作為月結(jié)算支付金額調(diào)整依據(jù)。
??? 月結(jié)算支付金額=月應付金額－日撥付總金額
??? 方式三：月核定、月預撥
??? 核定定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算資金月預撥標準，按月向定點醫(yī)藥機構(gòu)預撥醫(yī)?；?。
??? 1.?月核定。依據(jù)當年基金預算、往年月基金支出規(guī)模等，核定定點醫(yī)藥機構(gòu)月預撥標準。
??? 2.?月預撥。根據(jù)核定的月預撥標準，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月10日前，將當月的核定資金撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??? 3.?月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)月結(jié)算時，信息系統(tǒng)業(yè)務端應自動扣除月預撥金額，并通過業(yè)財一體化系統(tǒng)流轉(zhuǎn)結(jié)算支付數(shù)據(jù)，按時完成月結(jié)算金額支付。
??? 月結(jié)算支付金額=月應付金額－月預撥金額
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)在全面實現(xiàn)壓縮月結(jié)時限基礎上，結(jié)合實際，再選擇“日申報、日撥付”、“月核定、月預撥”等結(jié)算資金撥付方式，對符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展即時結(jié)算。
??? 四、實施步驟和時間
??? （一）全面壓縮月結(jié)時限（2025年4月28日）
??? 落實《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南（2024版）》要求，對月度結(jié)算時限開展“回頭看”工作。4月28日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)確保全面壓縮月結(jié)時限落實到位。
??? （二）總結(jié)試點階段（2025年4月底）
??? 組織召開全省即時結(jié)算試點城市現(xiàn)場工作會，總結(jié)推廣鹽城等市即時結(jié)算典型經(jīng)驗做法。4月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)確定即時結(jié)算工作方案，并報送省局備案。
??? （三）推進啟動階段（2025年5月）
??? 優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺功能模塊，全面實施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴格規(guī)范基金支出。確保2025年5月底前，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)啟動實施即時結(jié)算。
??? （四）持續(xù)鞏固階段（2025年6月至年底）
??? 指導統(tǒng)籌地區(qū)加快工作進度，針對地方反映的突出問題，及時研究推動解決。各統(tǒng)籌地區(qū)逐步擴大即時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍，鞏固提升即時結(jié)算工作成果。
??? 五、機構(gòu)范圍
??? 醫(yī)保結(jié)算支付方式改革，要聚焦賦能發(fā)展，強化醫(yī)保支付支撐，優(yōu)先向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。定點醫(yī)藥機構(gòu)符合以下條件的，可提高資金撥付頻次：
??? （一）積極配合完成國家、省市醫(yī)保重點工作部署；
??? （二）認真履行《醫(yī)療保障服務協(xié)議》約定，年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價得分不低于80分；
??? （三）機構(gòu)信息系統(tǒng)完善，能夠確保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳效率和質(zhì)量，藥品耗材追溯碼信息“應掃盡掃、應傳應傳”；
??? （四）嚴格遵守基金監(jiān)管相關規(guī)定，經(jīng)營狀態(tài)正常，近兩年無重大違規(guī)行為；
??? 其他條件可由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定。
??? 六、會計核算
??? “日撥付”“月預撥”按基金預付業(yè)務管理，在“暫付款”下設“即時結(jié)算”明細科目進行核算。日撥付、月預撥資金時，借記“暫付款—即時結(jié)算”科目，貸記“支出戶存款”“財政專戶存款”科目。月結(jié)算撥付資金時，沖減暫付款中相應的日撥付、月預撥資金，借記“待遇支出”科目，貸記“財政專戶存款”“支出戶存款”“暫付款—即時結(jié)算”等科目。
??? 七、有關工作要求
??? （一）提高認識，凝聚共識。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步提高實行即時結(jié)算工作的認識，醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門要凝聚改革共識，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保各項工作順利推進。要制定工作實施方案，把握時間節(jié)點、確定實現(xiàn)路徑，明確職責分工，定期組織會商，集中研究解決重點問題。
??? （二）加強統(tǒng)籌，協(xié)同推進。統(tǒng)籌地區(qū)各部門主動加強溝通，明確工作職責，穩(wěn)妥推動醫(yī)?；鸾Y(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。醫(yī)保部門要充分征求醫(yī)藥機構(gòu)意見，負責醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，科學做好數(shù)據(jù)測算，健全基金風險防控機制；財政部門要按時足額劃撥醫(yī)?；鸾Y(jié)算備付資金；衛(wèi)健部門要督促定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理流程，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，降低參保患者門診、住院費用預交金，優(yōu)化調(diào)整全鏈條醫(yī)藥款項結(jié)付；醫(yī)藥機構(gòu)要做好機構(gòu)信息系統(tǒng)優(yōu)化完善，按時規(guī)范上傳、確認醫(yī)藥費用等工作。
??? （三）健全機制，鞏固完善。省醫(yī)保部門將通過醫(yī)保信息平臺監(jiān)測各地即時結(jié)算工作推進落實情況，及時總結(jié)各地工作經(jīng)驗做法，建立宣傳示范機制，加強工作推進指導。各統(tǒng)籌地區(qū)要做好支付管理改革政策解讀，引導醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務行為，提升醫(yī)?；鹗褂霉芾砜冃В苿俞t(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。?
江蘇省醫(yī)療保障局
江蘇省財政廳
江蘇省衛(wèi)生健康委員會
2025年4月18日