江西省新余市是全國第二批17家公立醫(yī)院改革試點城市之一，在最近一次公立醫(yī)院綜合改革效果評價復(fù)評的34個城市中排名第一。記者在一番探訪后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)氐母母锛茸裱耙?guī)范路徑”，又懂得依靠其他部門和第三方“外援”，發(fā)展和改革逐漸走入新常態(tài)。
■“兩步走”理順醫(yī)療服務(wù)價格
到今年10月底，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰已經(jīng)是第三次赴新余調(diào)研?！坝腥苏f公立醫(yī)院改革沒有一個成文的規(guī)范，不知道怎么做。其實國家頂層設(shè)計的改革路徑是非常清晰的，就看是不是真下工夫。新余嚴(yán)格按照國務(wù)院醫(yī)改文件要求，技術(shù)動作規(guī)范，改革環(huán)環(huán)相扣，取得的效果也是顯而易見的。”王虎峰說。
在打破舊的公立醫(yī)院運行機制、調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價格方面，新余就經(jīng)歷了規(guī)規(guī)矩矩的“兩步走”。
第一步是取消藥品加成，同時調(diào)價補償。從2015年4月18日起，新余市直3家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入全部通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進行補償。此次調(diào)價共上調(diào)156項，下調(diào)14項，上調(diào)的主要是手術(shù)費、治療費、護理費、診察費等項目收費標(biāo)準(zhǔn)，下調(diào)的主要是大型設(shè)備檢查價格。
由于第一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整幅度不太大，所以醫(yī)療機構(gòu)在取消藥品加成后還是感到了“肉疼”?！皬娜ツ?/SPAN>4月18日到去年年底，讓利的藥品加成與提高的診療費用相抵后，‘虧損’有580多萬元?！毙掠嗍腥嗣襻t(yī)院院長鄒衛(wèi)兵說，但醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)有了明顯的變化，今年前3季度，醫(yī)院的藥占比只有31%，檢查檢驗收入不到23%，比往年明顯下降。
第二步是進一步擠壓藥品耗材“水分”，騰出空間，再次對醫(yī)療服務(wù)價格進行結(jié)構(gòu)調(diào)整。通過江西省藥品集中采購平臺掛網(wǎng)采購和委托招標(biāo)采購，2015年，新余市直3家醫(yī)院非低價藥品和醫(yī)用耗材的價格平均降幅分別為12.74%和16.7%。一些高值醫(yī)用耗材甚至出現(xiàn)價格“大跳水”，同一廠家的一個心臟支架，統(tǒng)一招標(biāo)前每個約1.3萬元，現(xiàn)在價格為8000元左右。
以擠壓的藥品耗材“水分”為基數(shù)，從今年8月12日起，新余再次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，共上調(diào)725項，下調(diào)75項。調(diào)增部分按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍，不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時，為防范市職工醫(yī)?；鹂赡艹霈F(xiàn)的透支風(fēng)險，市財政每年按不高于500萬元給予補助。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
“剛剛啟動的第二輪調(diào)價釋放出了更加明確的政策信號，即調(diào)價旨在建立新的公立醫(yī)院補償機制，根本目標(biāo)是讓醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為更加規(guī)范。比如，這次下調(diào)價格中含大型設(shè)備檢查費14項，是在第一次下調(diào)價格的基礎(chǔ)上再下調(diào)5%。而三級和四級手術(shù)費用、院內(nèi)會診費用等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值含量的價格上調(diào)幅度明顯?！编u衛(wèi)兵說，調(diào)價前后，該院多次召集中層干部和醫(yī)務(wù)人員召開座談會，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過技術(shù)水平留病人，靠技術(shù)勞務(wù)來掙錢。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，擠壓藥品耗材水分、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后，新余市直3家醫(yī)院的醫(yī)藥費用增速大幅下降。2015年，市直3家醫(yī)院醫(yī)療總費用增長7.1%，增幅較上年下降7.9個百分點，與全市和全省平均增幅相比，分別低1.8個百分點和3個百分點。其中，門診次均費用增幅較上年下降7.2個百分點，住院次均費用增幅較上年下降11.6個百分點。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，藥品收入占比由39.6%降至33.3%，技術(shù)服務(wù)收入占比由27.5%增加至33%。
■引入市場力量精準(zhǔn)控費
“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉注射液與奧拉西坦一起使用，藥效明顯重疊了。”人保健康江西分公司承辦新余市城鄉(xiāng)居民大病保險，曾在新余市人民醫(yī)院工作過的李麗是該公司駐醫(yī)院工作人員之一，她巡查患者吳正庚的電子病歷時發(fā)現(xiàn)了這一問題，隨后和醫(yī)務(wù)人員核實減掉了其中1種藥品。
2011年3月，新余市醫(yī)保部門委托商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險，同時作為試點，在醫(yī)院內(nèi)部實施保險公司與醫(yī)保部門、醫(yī)院一體化聯(lián)合辦公。
人保健康新余中心支公司負(fù)責(zé)人葉麗萌介紹，信息化實時監(jiān)測大大提升了監(jiān)管效能。該公司能夠通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)實時查驗電子處方和醫(yī)囑，并通過醫(yī)保管理信息系統(tǒng)實時查驗醫(yī)保報銷記錄，對住院患者實行在線監(jiān)控和實地查房監(jiān)控，杜絕“小病大養(yǎng)”、掛床住院、過度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規(guī)醫(yī)療行為。
“進口的心臟支架近8萬元一個，國產(chǎn)的只要1萬元左右，在醫(yī)保目錄中心臟支架單個限價1.5萬元，超過的部分需要你自己掏錢。”在新余市人民醫(yī)院門診大樓二樓的“新余市醫(yī)療保險監(jiān)督服務(wù)窗口”，記者看到，有專業(yè)醫(yī)療知識背景的保險公司工作人員正在向患者講解即將實施的報銷政策。
葉麗萌說，保險公司還為患者提供入出院審核、特殊材料藥品審核、咨詢投訴和門診特殊慢性病審核等服務(wù)。比如，患者住院期間使用特殊醫(yī)用材料、限制性藥品，須經(jīng)保險公司審核。工作人員會詳細(xì)告知患者特殊醫(yī)用材料的最高限價金額、限制性使用藥品的限定范圍、自費項目等情況。有了這些，患者便有了專業(yè)的“談判代表”，所有的花費都變得透明。
經(jīng)多方努力，新余在實現(xiàn)醫(yī)療費用增幅下降的同時，患者自付費用也有所降低。2015年，患者自付醫(yī)療費用占比為30.9%，比上年下降9個百分點。
■“財神爺”力推分級診療落地
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍多年來跟蹤觀察新余醫(yī)改。在她看來，當(dāng)?shù)貜墓┙o側(cè)發(fā)力，柔性引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和病人向下流動，同時運用財政和醫(yī)保杠桿，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)配合分級診療制度建設(shè)的改革實踐，頗具看點。
打通雙向轉(zhuǎn)診通道，尤其是吸引病人下轉(zhuǎn)，一直是分級診療落地的難點。新余市城北街道仙來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任羅菊香說，為解決這一難題，新余除了應(yīng)用醫(yī)保杠桿外，財政部門“相當(dāng)給力”，從去年9月起，上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診，新余財政部門按每人次600元給予獎勵。
“以前我們很少承接大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人?，F(xiàn)在，中風(fēng)后遺癥、晚期腫瘤和一些心血管病病人，每個月能轉(zhuǎn)下來三五個。”羅菊香說，去年，該中心的業(yè)務(wù)收入增長了約10%。
新余財政部門的第二項給力舉措，是大力保障大醫(yī)院實行醫(yī)療專家下派基層服務(wù)，每位專家每周不少于1天，財政部門給予專家每天400元補助。
在新余市渝水區(qū)，有10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與3家市級三甲醫(yī)院組建了醫(yī)聯(lián)體。以良山中心衛(wèi)生院為例，其與新鋼中心醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體之后，邀請兩位專家到“短板”科室——產(chǎn)科和放射科坐診?！皬娜ツ?/SPAN>8月開始，每周四我都會到良山中心衛(wèi)生院坐診一天?！毙落撝行尼t(yī)院放射科副主任曾新輝說。
建立醫(yī)聯(lián)體后，良山中心衛(wèi)生院新配了CT機、彩超等醫(yī)療設(shè)備?！霸瓉砼?/SPAN>CT只能到市區(qū)醫(yī)院，現(xiàn)在在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能做。另外，醫(yī)聯(lián)體支援的專家會對診療進行把關(guān)?！庇逅畢^(qū)衛(wèi)生計生局局長朱曉寶說。
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任方鵬騫說，新余在分級診療制度建設(shè)中做了很多努力，也給予了可觀的投入。但他認(rèn)為，從長期來看，獎勵性舉措難以持續(xù)，應(yīng)建立健全法律法規(guī)，使投入更加制度化、規(guī)范化、可持續(xù)。