什么是醫(yī)?？刭M(fèi)？
醫(yī)保控費(fèi)，顧名思義，就是指控制花費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)上的保險(xiǎn)支出，減少醫(yī)療浪費(fèi)，提高醫(yī)保資金的使用效率。
誰(shuí)主導(dǎo)著醫(yī)保控費(fèi)？
決定一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)的是這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)保制度。
具體地說(shuō)就是在醫(yī)療服務(wù)的提供上，政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)生、醫(yī)院、制藥公司等各方博弈過(guò)程中哪一方占據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程、價(jià)格上的主導(dǎo)權(quán)，進(jìn)而主導(dǎo)醫(yī)保控費(fèi)。
醫(yī)療體質(zhì)研究模型
不同醫(yī)療制度下的主導(dǎo)權(quán)
不同醫(yī)療體制下的醫(yī)?？刭M(fèi)
英國(guó)：政府主導(dǎo)下的醫(yī)保控費(fèi)模式
政府通過(guò)稅收強(qiáng)制向社會(huì)籌集資金，提供全部人口醫(yī)療費(fèi)用，政府直接經(jīng)辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)療人員，直接提供醫(yī)療服務(wù)。在藥品目錄方面，政府制定免費(fèi)藥品目錄，規(guī)定制藥公司利潤(rùn)率，藥品政府集中采購(gòu)。
德國(guó)：政府調(diào)控、社會(huì)團(tuán)體主導(dǎo)的醫(yī)?？刭M(fèi)模式
1、資金籌集：社會(huì)成員可以自主選擇各類(lèi)基金會(huì)，并由雇主和個(gè)人各分擔(dān)50%的資金，費(fèi)率上不同基金會(huì)有一定差別，并且醫(yī)保費(fèi)率是和個(gè)人的收入水平相關(guān)的，收入越高須要繳費(fèi)的比例越高，但是享受到的醫(yī)療服務(wù)是和基金會(huì)其他成員一樣的。 聯(lián)邦政府只負(fù)責(zé)對(duì)所有基金會(huì)宏觀(guān)調(diào)控，不介入其具體運(yùn)營(yíng)，同時(shí)根據(jù)不同基金會(huì) 的投保人結(jié)構(gòu)、費(fèi)率差異、保險(xiǎn)項(xiàng)目差異等對(duì)各類(lèi)基金會(huì)的收入進(jìn)行調(diào)節(jié)、劃撥，調(diào)整各基金會(huì)的收入差距，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)；
2、醫(yī)療服務(wù)的提供：德國(guó)的醫(yī)療資源分布的十分分散平均，并實(shí)行門(mén)診和醫(yī)院相分離的制度。社區(qū)醫(yī)生在本地扮演十分重要的角色，社區(qū)醫(yī)生以通科醫(yī)生為主，也有部分是專(zhuān)科醫(yī)生，80%的常見(jiàn)病可以在社區(qū)醫(yī)院解決；綜合性的醫(yī)院數(shù)量較少，更多的醫(yī)院是在某一科領(lǐng)域具備較強(qiáng)的實(shí)力，基金會(huì)負(fù)責(zé)將醫(yī)生和各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)合同的方式鏈接起來(lái)，為成員提供靈活的醫(yī)療服務(wù)，一般成員可以自主選擇通科醫(yī)生就診，專(zhuān)科醫(yī)生則需要預(yù)約聽(tīng)從安排，自己選擇專(zhuān)科醫(yī)生則需要自付費(fèi)用；
3、藥品定價(jià)：德國(guó)建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度。各類(lèi)基金會(huì)根據(jù)藥品的參考定價(jià)與制藥企業(yè)談判，藥品的物流配送等也是各基金會(huì)主要負(fù)責(zé)，由于德國(guó)有政府制定的參考價(jià)格，基金會(huì)在價(jià)格談判中略有優(yōu)勢(shì)。 德國(guó)的這種醫(yī)療體制使得醫(yī)保控費(fèi)的主導(dǎo)權(quán)掌握在各基金會(huì)手里，并受政府監(jiān)管
1）醫(yī)療服務(wù)主導(dǎo)權(quán)——“現(xiàn)收現(xiàn)付”。目前德國(guó)采用“部門(mén)預(yù)算，支出封頂”的制 度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)基本是以收定支：醫(yī)院、門(mén)診醫(yī)生均是獨(dú)立支付，對(duì)醫(yī)院是 總額預(yù)付制，超出部分由醫(yī)院和基金會(huì)分擔(dān)；基金會(huì)對(duì)醫(yī)生的支付主要分兩個(gè)步 驟：一是按照參保人數(shù)將人頭費(fèi)按照協(xié)議交給醫(yī)師協(xié)會(huì)，醫(yī)生協(xié)會(huì)統(tǒng)一管理全國(guó)的醫(yī)生；二是醫(yī)生協(xié)會(huì)按照醫(yī)生付出的勞務(wù)支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)。醫(yī)生不接觸藥品，醫(yī)藥分離。
2）藥品定價(jià)——藥品參考定價(jià)制度與藥品支付限額制度。參考定價(jià)的依據(jù)是可替代藥品的價(jià)格，患者只有購(gòu)買(mǎi)低于參考價(jià)的藥品才可以獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，超出部分要自費(fèi)，這就導(dǎo)致制藥企業(yè)在價(jià)格上充分競(jìng)爭(zhēng)，降低藥品價(jià)格，讓渡藥品利潤(rùn)給基金會(huì)；此外德國(guó)對(duì)醫(yī)生的處方藥和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的非處方藥實(shí)行支付限額制度，加強(qiáng)個(gè)人和醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。
美國(guó)：管控式醫(yī)療保險(xiǎn)公司主導(dǎo)醫(yī)保控費(fèi)
管控式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就是保險(xiǎn)公司通過(guò)不同的保險(xiǎn)計(jì)劃，限定計(jì)劃成員選擇的醫(yī)生和醫(yī)院范圍，控制醫(yī)療服務(wù)的具體流程，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)費(fèi)用，通過(guò)使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的方法達(dá)到控制整體醫(yī)療費(fèi)用支出。
1）病患選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品：原則上，只要有能力承擔(dān)保費(fèi)的美國(guó)公民可以自由選擇各個(gè)保險(xiǎn)公司提供的各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品；由于這些產(chǎn)品大多是商業(yè)保險(xiǎn)，所以選擇不同保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)要清楚什么服務(wù)是入保的，什么服務(wù)是不入保的，費(fèi)率高低，自付比例如何（一般自付比例高保費(fèi)費(fèi)率就低）；
2）保險(xiǎn)公司提供相應(yīng)目錄：當(dāng)客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)完保險(xiǎn)產(chǎn)品后，保險(xiǎn)公司會(huì)向客戶(hù)提供一個(gè)初級(jí)醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)名單，客戶(hù)在其中挑選一個(gè)，他就是該名客戶(hù)的保健醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)客戶(hù)患病時(shí)的初診、每年的體檢以及簡(jiǎn)單的醫(yī)療診治；這個(gè)關(guān)系會(huì)伴隨這個(gè)客戶(hù)很多年，這名客戶(hù)的保健醫(yī)生一般最了解該名客戶(hù)身體狀況；
3）初診之后的推薦：如果客戶(hù)身體患病，就首先要到自己的保健醫(yī)生那里處理，如果保健醫(yī)生覺(jué)得自己處理不了，就會(huì)給病患開(kāi)具一個(gè)推薦單（Referral），推薦該名病患到相應(yīng)的醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生做進(jìn)一步的治療，當(dāng)然推薦的這名專(zhuān)科醫(yī)生也是要在保險(xiǎn)公司提供的網(wǎng)絡(luò)名單上的；
4）執(zhí)業(yè)醫(yī)生的處理：當(dāng)病患拿到推薦單到指定的醫(yī)院接受指定的醫(yī)生診斷后，如果需要住院，醫(yī)生首先要向該名病患的保險(xiǎn)公司提出住院申請(qǐng)，得到批準(zhǔn)后方可與院方申請(qǐng)住院手續(xù)，沒(méi)有保險(xiǎn)公司的許可，醫(yī)院是不能接受病人的，除非病人全部自費(fèi)；如果需要開(kāi)處方藥，醫(yī)生會(huì)給病人開(kāi)具處方單，當(dāng)然處方藥的目錄和價(jià)格都要在保險(xiǎn) 公司提供的藥品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售藥店購(gòu)買(mǎi)；同時(shí)醫(yī)生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數(shù)據(jù)上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；
5）PBM公司完成結(jié)算：PBM公司根據(jù)處方電子數(shù)據(jù)及對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)水平結(jié)算賬單。同時(shí)記錄每次治療的詳細(xì)情況，向商業(yè)保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)處理和分析。
1）醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)權(quán)：醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)不同的疾病需要向醫(yī)生推薦相應(yīng)疾病的最優(yōu)治療流程，并按照全國(guó)統(tǒng)一費(fèi)率向醫(yī)生支付，醫(yī)生按治療數(shù)量收費(fèi)，干的越多收入越高；對(duì)于醫(yī)院，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)不同疾病進(jìn)行總額支付，超出保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)的部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)院想法設(shè)法提高設(shè)施使用效率，減少患者住院時(shí)間；
2）藥品價(jià)格的定價(jià)權(quán)：美國(guó)藥品價(jià)格的制定與藥品成本無(wú)關(guān)，藥價(jià)的形成主要是制藥公司與商業(yè)保險(xiǎn)公司相互談判的結(jié)果，商業(yè)保險(xiǎn)公司談判的籌碼就是各個(gè)公司的藥品目錄，這一過(guò)程有各個(gè)商業(yè)公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發(fā)商參與，是個(gè)共同談判的過(guò)程；藥品公司博弈的最大籌碼就是市場(chǎng)壟斷地位。
新加坡：儲(chǔ)蓄型的社保體制，公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)?？刭M(fèi)
在新加坡，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院主要以公立為主，并形成以醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務(wù)提供方。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格上，新加坡更強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)比例較大。
1）籌集資金：新加坡規(guī)定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲(chǔ)存到個(gè)人賬戶(hù)中，個(gè)人和雇主各承擔(dān)一半。個(gè)人賬戶(hù)中的儲(chǔ)蓄金用于支付個(gè)人或者家庭 的教育、住房、養(yǎng)老以及醫(yī)療方面的支出。中央公積金局負(fù)責(zé)具體管理這些個(gè)人賬戶(hù)，做到保值增值。對(duì)于不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）醫(yī)療服務(wù)的提供：新加坡共有29個(gè)醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中13家是公立機(jī)構(gòu)，72%以上的病床屬于這些公立機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的所有權(quán)也是歸于政府，所以說(shuō)整體醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)基本都是公立為主。在管理上，政府采取私營(yíng)企業(yè)的管理方式，設(shè)立董事會(huì)并聘用首席運(yùn)營(yíng)官，確保政府各項(xiàng)制度在醫(yī)院的實(shí)施，同時(shí)將所有公立機(jī)構(gòu) 劃分為“西部集團(tuán)”和“東部集團(tuán)”，各集團(tuán)內(nèi)部之間可以互相合作，形成規(guī)模效應(yīng)，又鼓勵(lì)彼此之間的競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療成本。
3）藥價(jià)的制定：各醫(yī)院采取公開(kāi)招標(biāo)和大批量采購(gòu)的方式購(gòu)進(jìn)藥品，所以整體上藥價(jià)的形成是市場(chǎng)化博弈的結(jié)果。在醫(yī)?？刭M(fèi)方面，公立醫(yī)院發(fā)揮了主導(dǎo)作用，但整體價(jià)格是由市場(chǎng)決定，同時(shí)給予報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻較高，導(dǎo)致更多的責(zé)任加在個(gè)人及家庭上。
1）醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)權(quán)：由于醫(yī)院大部分公立，加上私營(yíng)企業(yè)式的管理以及兩大集團(tuán)的競(jìng)爭(zhēng)，總體上醫(yī)療服務(wù)的成本得到有效控制；
2）藥品價(jià)格的主導(dǎo)權(quán)：由于是采用醫(yī)院和制藥廠(chǎng)談判的模式，所以藥品價(jià)格基本是市場(chǎng)化主導(dǎo)，政府對(duì)其的控制較弱；
3）個(gè)人承擔(dān)更多的醫(yī)療責(zé)任：個(gè)人要平衡儲(chǔ)蓄賬戶(hù)中住房、養(yǎng)老、教育以及醫(yī)療的開(kāi)支，同時(shí)政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出規(guī)定起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，在起付線(xiàn)以下和封頂線(xiàn)以上都要個(gè)人承擔(dān)大部分費(fèi)用，甚至全部費(fèi)用，在起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)之間，個(gè)人要支付 50%的費(fèi)用。
結(jié)論
通過(guò)上面比較不同醫(yī)保體制，我們可以發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)保制度決定了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，不同的保險(xiǎn)計(jì)劃又決定了醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的定價(jià)機(jī)制，而這種價(jià)格機(jī)制又決定了一個(gè)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)如何，最終導(dǎo)致不同國(guó)家哪一方掌握醫(yī)保控費(fèi)的主導(dǎo)權(quán)。
從我們中國(guó)的情況看，目前我國(guó)的醫(yī)保制度尚不健全，醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的比例相 比其他國(guó)家仍處于較低的水平，老齡化進(jìn)程剛剛開(kāi)始；從目前我國(guó)的醫(yī)療支出上看，個(gè)人支出仍舊占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤?，醫(yī)院的臨床路徑和處方權(quán)的制定對(duì)醫(yī)保費(fèi)用影響較大。 今后一段時(shí)間，醫(yī)?？刭M(fèi)的主導(dǎo)權(quán)將在醫(yī)院、政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間博弈。
從我國(guó)與國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)比較看，我國(guó)的醫(yī)保控費(fèi)能力相對(duì)比較弱。
我國(guó)老齡化率每增加一個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用支出增加13%，我國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)任重道遠(yuǎn)。