一、為什么要印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》？
答：2014年4月，按照國(guó)家要求，我市出臺(tái)了《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，自2014年7月1日施行。實(shí)施以來(lái)，在健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，發(fā)揮了重要作用。2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)），對(duì)大病保險(xiǎn)管理提出新的要求，同時(shí)，原辦法運(yùn)行中也出現(xiàn)了新情況、新問(wèn)題，亟需調(diào)整。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，重新印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，原辦法同時(shí)廢止。
二、建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循什么基本原則？
答：建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循4項(xiàng)基本原則：一是堅(jiān)持大病保障，防止因病致貧；二是堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等，確保給付標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平相適應(yīng)；三是堅(jiān)持補(bǔ)償與管控相結(jié)合；四是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資來(lái)源是什么？個(gè)人繳費(fèi)嗎？
答：通過(guò)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，并實(shí)行全市統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。參保人員無(wú)需單獨(dú)繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用。
四、哪些屬于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？
答：參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其患病住院（含門(mén)診特定疾病）治療發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。具體起付標(biāo)準(zhǔn)在每年底公布次年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平時(shí)，根據(jù)上年度本市全體居民人均可支配收入確定，并由市人力社保部門(mén)發(fā)布。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資和待遇水平調(diào)整程序？
答：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、就醫(yī)結(jié)算等基本政策，由市人力社保、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)共同制定，并通過(guò)適當(dāng)方式征求意見(jiàn)后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行；根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
六、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備什么基本條件？
答：應(yīng)具備以下5個(gè)方面基本條件：一是符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，在本市經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年（含）以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；二是在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；三是配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；四是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)承辦本市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；五是能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
七、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金如何保持收支平衡？
答：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，原則上按5%執(zhí)行。盈利率在5%（含）以內(nèi)的部分由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)留用；高于5%以上的部分全部返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。虧損率低于5%（含）的部分全部由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；高于5%以上且因居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明；高于5%以上且由非政策性原因給承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損的，全部由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
八、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？
答：參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一站式”刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未能實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可按照規(guī)定程序及時(shí)辦理。
九、對(duì)于特殊困難人員，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有無(wú)特殊政策？
答：對(duì)納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并通過(guò)信息化方式實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算報(bào)銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照相關(guān)規(guī)定給予救助。
十、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及工作人員不得有哪些行為？
承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
?。ㄒ唬┪绰男写蟛”ｋU(xiǎn)管理職責(zé)；
?。ǘ┛丝刍蛘呔懿话磿r(shí)給付保險(xiǎn)待遇；
?。ㄈ﹣G失或者篡改大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄；
?。ㄋ模┻`反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為。
十一、參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有哪些行為？
參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險(xiǎn)待遇的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定責(zé)令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
十二、承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入需要征收增值稅嗎？
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入符合增值稅相關(guān)免稅政策規(guī)定的，按照規(guī)定免征增值稅。