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淮南市多維發(fā)力扎實推進醫(yī)?;饘m椪喂ぷ?/span>
發(fā)布時間:2025/05/26 信息來源:查看

??? 為守好群眾“救命錢”,淮南市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)?;鸸芾硗怀鰡栴},從機制建設、自查自糾、內部管控、醫(yī)師管理等維度精準發(fā)力,全面提升基金監(jiān)管效能。全市各級醫(yī)保部門2025年1—5月共計查處醫(yī)藥機構183家,查處違規(guī)費用5763.23萬元,移交公安部門問題線索3件,移交衛(wèi)健部門問題線索38件,移交市場監(jiān)督部門問題線索36件,移交紀檢部門問題線索1件,專項整治工作取得顯著成效。

??? 統(tǒng)籌聯(lián)動聚合力,構建全域監(jiān)管“新格局”。堅持高位謀劃、協(xié)同推進。成立全市醫(yī)?;鸸芾韺m椪喂ぷ黝I導小組,同步啟動自查自糾與專項檢查。市醫(yī)保局聯(lián)合法院、檢察院、公安、財政等七部門召開專項整治部署推進會,印發(fā)專項整治方案并組建工作專班。兩縣六區(qū)迅速響應,成立專班、制定方案,形成“市級統(tǒng)籌、部門聯(lián)動、上下貫通”的立體化監(jiān)管格局,為整治工作提供堅實組織保障。

??? 自查自糾強推進,下好問題整改“先手棋”。早部署、嚴落實。2025年1月,召開定點醫(yī)藥機構自查自糾啟動會,500余人參會,明確工作要求;印發(fā)通知細化時間節(jié)點與任務清單;派發(fā)自查問題線索,精準指導定點醫(yī)藥機構“對癥查糾”;建立系統(tǒng)內“周調度”機制,召開推進會、約談會13次;對自查自糾工作力度不夠的醫(yī)?;鹗褂每壳暗?7家醫(yī)療機構、4家連鎖藥店下發(fā)提醒函。

??? 內控建設筑防線,扎緊制度管理“鐵籠子”。強化內部監(jiān)管,完善制度體系。經辦機構出臺《淮南市醫(yī)保中心內部控制管理規(guī)程(試行)》《關于修改〈異地就醫(yī)零星報銷業(yè)務管理、經辦、風險防控等規(guī)定〉相關條款的通知》《淮南市醫(yī)保中心關于進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構信息變更有關事項的通知》等系列文件,從零星報銷、兩定管理等關鍵環(huán)節(jié)入手,明確崗位職責、優(yōu)化業(yè)務流程;構建“動態(tài)巡查+分級督導+內部會審”機制,確保制度落地見效。2025年5月開展系統(tǒng)內部自查,發(fā)現(xiàn)并整改問題10個,從源頭防范管理風險。

??? 醫(yī)師管理出實招,壓實診療行為“責任鏈”。嚴管醫(yī)保醫(yī)師隊伍,壓實一線責任。嚴格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分制度,2025年以來,對12家定點醫(yī)療機構,共計197名違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師實施扣分處理,將扣分情況與醫(yī)師醫(yī)保支付權限掛鉤,倒逼醫(yī)師規(guī)范診療行為。同時,創(chuàng)新建立“約談+培訓”雙軌機制,市醫(yī)保部門對違規(guī)醫(yī)師開展警示約談,深入解讀醫(yī)保政策紅線,現(xiàn)場反饋違規(guī)問題案例;同步開展醫(yī)保政策專題培訓,覆蓋全市定點醫(yī)療機構,重點講解藥品目錄、診療項目、支付標準等核心內容,提升醫(yī)保醫(yī)師合規(guī)意識。通過“剛性約束+柔性引導”,推動醫(yī)保醫(yī)師從“被動監(jiān)管”向“主動合規(guī)”轉變。



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