各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京大學第六醫(yī)院、北京安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院，市精神衛(wèi)生保健所：
??? 為進一步推進北京市嚴重精神障礙管理治療工作，貫徹落實《關于調整北京市門診治療嚴重精神障礙免費基本藥品目錄的通知》（京衛(wèi)疾控〔2022〕66號）要求，規(guī)范門診使用免費長效針劑治療社區(qū)在冊精神分裂癥患者，提高精神分裂癥患者服藥依從性，有效減少精神分裂癥患者病情復發(fā)，我委制定了《北京市門診使用免費長效針劑治療社區(qū)在冊精神分裂癥患者技術方案》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織落實。
北京市衛(wèi)生健康委員會
2023年1月28日
北京市門診使用免費長效針劑治療社區(qū)在冊
精神分裂癥患者技術方案
一、工作目標
通過門診使用免費長效針劑治療社區(qū)在冊精神分裂癥患者服務，提高精神分裂癥患者服藥依從性，有效減少精神障礙患者病情復發(fā)，提升嚴重精神障礙患者管理服務水平，減輕患者治療的家庭經(jīng)濟負擔，促進患者重返社會。
二、工作內(nèi)容
（一）實施對象
1.納入標準
全市在冊管理的精神分裂癥患者中，經(jīng)精神科臨床評估適用長效針劑治療，且患者及家屬知情同意參加長效針劑治療，并符合以下條件之一者：
（1）服藥依從性差（不服藥或間斷服藥）患者；
（2）近1年間危險性評估為1級及以上患者；
（3）既往發(fā)生過危害他人安全的行為或有明顯危害他人安全的危險的患者。
2.排除標準
存在以下條件之一者，不納入長效針劑治療范圍：
（1）前6個月內(nèi)有自殺企圖或篩選時有自殺傾向者；
（2）合并使用大劑量氯氮平的難治性精神分裂癥患者；
（3）靜脈注射吸毒或存在藥物依賴、酒依賴者；
（4）中重度腎功能不全患者；
（5）妊娠期或哺乳期患者；
（6）治療相關藥物過敏或不耐受，既往有惡性綜合征或遲發(fā)性運動障礙者；
（7）其他精神科臨床評估認為不適用長效針劑治療者。
（二）實施范圍
在全市16個區(qū)選取符合上述條件的精神分裂癥患者，動員參加長效針劑服務。同時，鼓勵有條件的區(qū)在市級要求基礎上擴大受益患者范圍,優(yōu)先鼓勵引導同一家庭中有多位精神分裂癥患者的或家庭無監(jiān)護或監(jiān)護能力弱的患者參加長效針劑服務。
（三）適用藥物
帕利哌酮（棕櫚酸酯）注射液。
三、實施步驟
（一）動員與評估
1.組織動員
各區(qū)衛(wèi)生健康委組織基層衛(wèi)生服務機構動員轄區(qū)符合條件的社區(qū)在冊精神分裂癥患者，引導積極參與長效針劑治療。
2.初篩、評估和審核
（1）定點醫(yī)療機構確定。區(qū)衛(wèi)生健康委指定具有精神障礙診療資質的醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構應建立至少有一名精神科副主任醫(yī)師及以上職稱（專家組組長）和兩名主治醫(yī)師及以上職稱（專家組組員）的技術指導和專家評估團隊。
（2）醫(yī)學評估。定點醫(yī)療機構專家評估團隊對基層衛(wèi)生服務機構初篩的患者進行醫(yī)學評估，提出是否適合長效針劑治療的醫(yī)學意見。
（3）申請與審核。原則上，由患者及家屬向基層衛(wèi)生服務機構提出使用免費長效針劑治療精神分裂癥申請；由定點醫(yī)療機構對患者進行醫(yī)學評估后，提出是否適用長效針劑治療的醫(yī)學意見。之后，由各區(qū)精防機構進行審核。審核同意的，由患者及家屬簽署知情同意書后，方可入組開展長效針劑治療。
（二）治療與監(jiān)測
1.治療與隨訪
各區(qū)可按照本區(qū)實際情況或患者特征，選擇以下流程中的一種，開展管理治療服務。
（1）區(qū)定點醫(yī)療機構負責全程注射治療，屬地基層衛(wèi)生服務機構負責日常隨訪
區(qū)定點醫(yī)療機構按照診療規(guī)范，對接受長效針劑治療患者開展病情評估、診斷，確定使用長效針劑的治療方案，開展注射治療，并定期進行必要的醫(yī)學監(jiān)測檢查?；鶎有l(wèi)生服務機構在區(qū)精防機構和定點醫(yī)療機構的指導下，開展日常隨訪并填報隨訪記錄。
（2）區(qū)定點醫(yī)療機構負責前三針注射治療，屬地基層衛(wèi)生服務機構開展后續(xù)注射治療和日常隨訪
區(qū)定點醫(yī)療機構按照診療規(guī)范，對接受長效針劑治療患者開展病情評估、診斷，確定使用長效針劑的治療方案，并開展前三針注射治療，進行必要的醫(yī)學監(jiān)測檢查。
前三針注射治療效果穩(wěn)定后，由基層衛(wèi)生服務機構在區(qū)定點醫(yī)療機構和區(qū)精防機構的指導下，開展后續(xù)注射治療服務及日常隨訪，填報隨訪記錄并定期進行必要的醫(yī)學監(jiān)測檢查等。
（3）屬地基層衛(wèi)生服務機構負責全程注射治療及日常隨訪
區(qū)定點醫(yī)療機構按照診療規(guī)范，對接受長效針劑治療患者開展病情評估、診斷，確定使用長效針劑的治療方案?；鶎有l(wèi)生服務機構在區(qū)定點醫(yī)療機構和區(qū)精防機構的指導下，按照治療方案，開展注射治療服務及日常隨訪，填報隨訪記錄并定期進行必要的醫(yī)學監(jiān)測檢查等。
2.建檔與監(jiān)測
市區(qū)兩級精防機構，在同級衛(wèi)生健康委領導下，組織開展患者長效針劑治療效果監(jiān)測工作。
各基層衛(wèi)生服務機構負責建立患者健康檔案，健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、診斷、疾病治療史、相關情況評估等內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)患者不宜繼續(xù)使用長效針劑治療，應及時告知患者及家屬，按照醫(yī)囑為患者提供后續(xù)管理服務。如隨訪發(fā)現(xiàn)患者存在中止或者退出長效針劑治療的，應及時將有關情況向所在區(qū)精防機構報告。在社區(qū)日常隨訪中，對轄區(qū)內(nèi)長效針劑治療患者開展定期隨訪管理、監(jiān)測、不良事件上報，以及提醒按時復診和注射治療等。及時與區(qū)定點醫(yī)療機構進行溝通聯(lián)絡，準確掌握患者治療信息。
（三）中止與退出
存在以下情況者，可中止或者退出長效針劑治療，并由各區(qū)精防機構詳細記錄時間、原因及處理情況。
1.病情加重需住院治療者，自動中止社區(qū)長效針劑服務；
2.病情平穩(wěn)且風險評估0級2年以上，經(jīng)藥物自我管理訓練能夠自行服藥，患者及家屬提出退出申請；
3.經(jīng)精神科醫(yī)師評估，可換用其它有效替代藥品，患者及家屬提出退出申請；
4.因過敏或不能耐受等不良反應，或伴發(fā)其他疾病，不能或不愿繼續(xù)進行長效針劑治療者，患者及家屬提出退出申請；
5.其他精神科臨床評估認為不適宜繼續(xù)使用的情況。
四、職責分工
（一）市衛(wèi)生健康委組織指導各區(qū)推進納入政策范圍內(nèi)的嚴重精神障礙患者管理服務落實工作，保障工作順利實施。
市精神衛(wèi)生保健所在市衛(wèi)生健康委指導下，依據(jù)方案具體負責項目的組織實施、技術指導和業(yè)務管理，開展業(yè)務培訓和質控工作，聯(lián)合北京安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院、北京大學第六醫(yī)院等三級專科醫(yī)療機構，組建市級專家指導工作組，開展診療指導，并將有關信息分析匯總并上報市衛(wèi)生健康委。
（二）各區(qū)衛(wèi)生健康委結合市級政策要求，制定本區(qū)技術實施方案，確保治療服務順利開展。
區(qū)精防機構在區(qū)衛(wèi)生健康委指導下，負責指導各基層衛(wèi)生服務機構開展服務宣傳動員、適用患者初篩、日常隨訪等工作；負責對醫(yī)學評估認為適用長效針劑患者的形式審核；負責向市精神衛(wèi)生保健所報送相關數(shù)據(jù)和工作信息等。
（三）區(qū)定點醫(yī)療機構、基層衛(wèi)生服務機構根據(jù)區(qū)級服務流程要求，各司其職負責具體注射治療管理服務工作。此外，區(qū)定點醫(yī)療機構負責組建專家評估團隊，并對初篩患者開展醫(yī)學評估、制定治療方案等?；鶎有l(wèi)生服務機構進行惠民政策服務宣傳和動員，負責日常隨訪管理等。
五、監(jiān)督與評估
市區(qū)兩級衛(wèi)生健康委會同有關部門，定期對工作的組織、實施過程、效果進行監(jiān)督和評估。
六、實施時間
本方案自印發(fā)之日起實施。