臨床試驗的數(shù)據(jù)結果是目前最有力的臨床證據(jù)，在新產品注冊過程中廣泛應用于證明產品的安全性和有效性。
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? ? 新產品上市主要途徑
? ? 根據(jù)2014年7月30日公布的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第4號），除了一類醫(yī)療器械是備案以外，其他醫(yī)療器械新產品上市目前主要有三個途徑：
? ? 1.豁免目錄
? ? 2014年8月，CFDA公布了《免于進行臨床試驗的第二類/第三類醫(yī)療器械目錄》（簡稱豁免目錄）的產品。對于目錄中的產品，明確不需要進行臨床試驗，注冊過程相對容易。然而，豁免目錄包括的產品較少，只有少數(shù)上市時間長、機理明確、工藝穩(wěn)定、風險低的產品才有可能被列入目錄。絕大多數(shù)產品走不了豁免目錄這個途徑。
? ? 在頒布第一批豁免目錄之后，第二批豁免目錄已出征求意見稿，并進行了討論。屆時將會有更多生產工藝穩(wěn)定、風險較小的產品通過該途徑實現(xiàn)盡快上市。
? ? 2.臨床評價
? ? 沒有列入豁免目錄的產品，可以選擇臨床試驗或者臨床評價。相對來說，臨床評價耗資較少，時間短，絕大多數(shù)產品盡量選擇臨床評價這條路徑。臨床評價使用現(xiàn)有數(shù)據(jù)通過與已上市產品的對比來證明產品的安全性和有效性，避免了不必要的重復和資源浪費，開辟了一條很好的上市新路徑。
? ? 臨床評價目前遇到的主要問題是，由于可以進行對比的同類產品難找、高質量的臨床文獻有限等原因，真正能走這條途徑的產品非常有限，絕大多數(shù)產品依然不得不走臨床試驗這條路。
? ? 3.臨床試驗
? ? 在上述途徑均無法走通、現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料不足的情況下，才考慮開展臨床試驗生成新的數(shù)據(jù)。如果現(xiàn)有數(shù)據(jù)已足夠證明產品的安全性和有效性，再做一個臨床試驗來論證，不僅對于廠家是沉重的負擔，同時也是臨床試驗資源的浪費。
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? ? 目前存在的問題
? ? 在第二類和第三類新產品上市的各條路徑中，豁免目錄和臨床評價目前僅能覆蓋一小部分，大部分產品還是集中到了臨床試驗這條路上。臨床試驗的資源并非想象中無窮無盡。臨床試驗機構是有限的，一定時間能入組的患者也是有限的，研究者可用于試驗的時間更是有限的，還需要考慮到臨床試驗經(jīng)費投入、從業(yè)人員等因素。
? ? 因此，有限的臨床試驗資源應當有效地利用在刀刃上，考慮在資源有限的情況下，應該如何合理運用臨床試驗資源，滿足行業(yè)日益發(fā)展的需要，推動新產品、新技術的發(fā)展。
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? ? 合理利用臨床試驗資源
? ? 1.醫(yī)療器械的特殊性以及臨床試驗的必要性
? ? 醫(yī)療器械與藥品有所不同，絕大多數(shù)是物理作用，人種的差異相對來說比較小。按照目前的法規(guī)，不在豁免目錄并且無法進行臨床評價的醫(yī)療器械，都需要在本地做臨床試驗。對于某些產品設計簡單、風險性不高的器械來說，是否真的有必要呢？
? ? 此外，醫(yī)療器械的生命周期短，一般兩到三年就會更新?lián)Q代。按照2016年3月公布的《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》（國家食品藥品監(jiān)管總局令第25號）的要求，以及《科技部辦公廳關于實施人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境行政許可的通知》（國科辦社〔2015〕46號），一個臨床試驗項目的啟動時間大大延長，很可能在臨床試驗還沒做完的情況下，該器械已經(jīng)在國外淘汰停產。這無論是對廠家還是患者，都是莫大的損失。
? ? 考慮到上述問題，對于一些風險較低、國外往往列入二類產品的醫(yī)療器械，是否可以增補進入豁免目錄，以減少臨床試驗資源的消耗？值得慶幸的是，國家監(jiān)管機構已經(jīng)開始重視這個問題，新一批豁免目錄正在探討過程中，希望能有更多的新產品通過豁免目錄進入臨床，成為患者的新選擇。
? ? 臨床評價通過證明與已上市產品之間等同性來獲得產品的上市許可，這是一條很好的途經(jīng)。然而目前法規(guī)對于生產參數(shù)的要求過細，比如制造材料、生產工藝等，并且需要得到對比產品的廠家授權，導致很多產品走不了臨床評價這條路。在歐盟，同樣有臨床評價這條路徑，但對生產參數(shù)等細節(jié)要求較少，主要關注產品設計及原理，不要求對比產品的廠家授權，因此使用范圍大大增加。建議我國也借鑒這樣的做法，使臨床評價真正能成為新產品和新技術引進的重要通路。
? ? 2.更多種類的臨床試驗
? ? 一談到臨床試驗，很多人的第一反應是隨機對照的臨床試驗（RCT）。事實上，臨床試驗包括很多種類，RCT只是其中的一種。在試驗過程中，治療組與對照組之間往往會有不均衡因素，導致治療效果扭曲、試驗結果無法衡量。RCT通過隨機對照以及雙盲等方法，有效地減少了各種干擾，確保了試驗結果的可靠性。
? ? 然而，RCT有自身的缺陷。首先，RCT價格昂貴，消耗大量人力和財力，需要的時間也較多，這些都是巨大的成本。其次，RCT的普遍性不足。為了減少變異，RCT使用比較嚴格的入排標準，進入項目的受試者往往是百里挑一。在整個試驗過程中，研究者和研究護士始終密切關注受試者，并且受試者對治療和隨訪的依從性很高，這些和實際生活中的情況大不相同。最后，在試驗的執(zhí)行上，患者有可能拒絕被隨機，或者在被隨機到對照組之后退出臨床試驗。由于對照組必須與治療組相平衡，有時很難找到合適的對照，這些都給RCT試驗的實施帶來難題。
? ? 如果對于需要臨床試驗的醫(yī)療器械都要求RCT的話，可能會造成很大的資源浪費。借鑒其他國家的經(jīng)驗，臨床試驗是否可以考慮以下兩種可能？
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? ? 小樣本的臨床驗證
? ? 某些二類醫(yī)療器械，設計簡單，工藝穩(wěn)定，功能一目了然。由于不在豁免目錄中，并且因為種種原因（無合適的對比產品、拿不到對比產品的授權、臨床文獻數(shù)量不足等）走不了臨床評價的途經(jīng)，只能進行臨床試驗。
? ? 對于上述產品，如果臨床試驗要求做RCT，對于廠家將是資金和時間上的巨大負擔；這些數(shù)據(jù)對于臨床實踐，并沒有太高的指導和參考價值；研究者將時間和精力花費在這樣的臨床試驗上，某種意義上來說，其實是一種浪費?？紤]到上述情況，是否有可能進行5~10例左右的小樣本臨床驗證，確定該器械的設計符合產品功能和定位、臨床使用能滿足需要即可？這樣在減輕企業(yè)負擔的同時，也節(jié)約了臨床試驗資源，并且加快了一些風險性較低的產品的臨床可及性，使得患者及早受益。
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? ? 靈活性設計的臨床試驗
? ? 美國FDA在2015年頒布了《醫(yī)療器械靈活性試驗設計指南》。在該指南中，F(xiàn)DA指出，醫(yī)療器械中的靈活性試驗設計是指臨床試驗前瞻性地計劃了在累積的試驗數(shù)據(jù)基礎上進行試驗修改，而不影響到試驗的完整性和有效性。優(yōu)點是，試驗更有效率，節(jié)約時間、金錢和資源，可應用在不同的方面，比如根據(jù)中期分析的結果可提早結束整個試驗，多臂試驗可根據(jù)積累的數(shù)據(jù)計劃放棄其中的某個試驗組等。缺點是，靈活性設計對于前期的試驗設計和準備工作要求非常高；如果不能準確執(zhí)行，會導致試驗結果出現(xiàn)偏差；試驗發(fā)生改變之后，試驗結果將相當復雜，增加分析難度。
? ? 考慮到我國目前臨床試驗的現(xiàn)狀，現(xiàn)階段推廣使用靈活性設計尚不具備條件，但對于某些領域的某些器械，可嘗試這種試驗設計，大大節(jié)約時間和資源，并提高效率，同時也為以后的使用和改進積累經(jīng)驗。
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? ? 總結?
? ? 我國醫(yī)療技術和產品的不斷進步，對新產品上市也提出了更高的要求?，F(xiàn)有的上市途徑中，豁免目錄覆蓋的范圍較小，臨床評價是一條很好的補充途徑，但由于各種原因，不少產品走不了這條通路，導致大量的產品依然需要進行臨床試驗。我國現(xiàn)有臨床試驗資源有限，需盡量合理分配和運用，減少不必要的重復和浪費。
? ? 目前，監(jiān)管部門已開始采取措施使有限的臨床試驗資源得到有效地利用?；砻饽夸浀诙髑笠庖姼逡寻l(fā)布，希望更多低風險、工藝穩(wěn)定的器械可以加入到目錄中。此外，對于臨床評價在生產工藝細節(jié)上以及授權書是否可以稍微降低要求、重點考察產品設計及功能？如果確實需要臨床試驗，是否可以接受小樣本的臨床驗證和靈活性試驗設計？希望通過上述種種措施，提高效率，促進研發(fā)和創(chuàng)新，使患者更早地接觸到新產品和新技術，推動我國醫(yī)療器械發(fā)展。?