局機關各處、各直屬分局，局屬各單位：
??《2023年廈門市醫(yī)療保障工作要點》已經(jīng)局務會研究審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際抓好貫徹落實。
??廈門市醫(yī)療保障局
??2023年3月20日
??（此件主動公開）
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2023年廈門市醫(yī)療保障工作要點
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??2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是實施“十四五”規(guī)劃承上啟下的關鍵一年，廈門市醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，始終錨定習近平總書記賦予的“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的重大政治任務，全面貫徹落實黨的二十大精神，落實全國、全省醫(yī)保工作會議要求，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，認真實施“三爭”行動，持續(xù)增進醫(yī)保民生福祉。
??一、以待遇保障為核心，持續(xù)優(yōu)化群眾保障質(zhì)量
??（一）實施全民參保攻堅行動。積極實施全面參保計劃，深化與稅務部門協(xié)同，進一步完善業(yè)務協(xié)作流程，提升醫(yī)療保險費稅務全責征收“統(tǒng)模式”，聚焦新就業(yè)形態(tài)勞動者、非義務教育階段學生兒童、高校學生等重點人群，落實落細參保繳費工作。
??（二）完善多層次醫(yī)療保障體系。全面貫徹國家、省統(tǒng)一部署，落實好新出臺的職工、居民基本醫(yī)療保險實施細則和醫(yī)療救助辦法。啟動第七輪大病保險招投標，持續(xù)做好群眾大病醫(yī)療保障工作，進一步發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負功能。支持公益型補充商業(yè)醫(yī)療保險“惠廈?！币?guī)范發(fā)展。貫徹落實國家、省頂層設計，做好長期護理保險制度落地前各項準備工作。加強生育保險制度保障功能，按規(guī)定落實好生育津貼支付工作，探索將靈活就業(yè)人員納入生育保險覆蓋范圍。
??（三）健全醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，加強基金中長期精算，健全基本醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機制。做好職工和城鄉(xiāng)居民分類保障工作，健全完善職工門診共濟保障機制，統(tǒng)籌做好門診和住院費用保障。按照省統(tǒng)一部署，探索將符合條件的定點藥店納入普通門診統(tǒng)籌管理范圍。配合做好職工醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌調(diào)劑工作。落實階段性降低職工基本醫(yī)療保險費政策。
??（四）夯實困難群眾兜底保障。健全救助對象及時精準識別機制，全面落實資助重點救助對象參保繳費政策。開展高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。持續(xù)做好我市罕見病患者愛心幫扶工作，鼓勵慈善等社會力量參與救助保障，建立防范化解因病致貧預警長效機制。
??（五）落實新冠感染醫(yī)保工作。按照國家和省統(tǒng)一部署，繼續(xù)做好新冠患者住院費用綜合保障，落實好門急診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療等政策，統(tǒng)籌做好費用結(jié)算清算、藥品耗材供應保障等工作，切實保障群眾就醫(yī)購藥，確保應對新冠保障更加平穩(wěn)有序。
??二、以完善制度為抓手，穩(wěn)步推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展
??（六）深化DIP支付方式改革國家示范點建設。全面落實DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，做好切換國家醫(yī)保信息平臺后的醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算和總額預算工作，積極爭取納入國家DIP培訓基地。按照省局統(tǒng)一部署，研究探索DIP基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種指導目錄，構(gòu)建我市DIP病種輔助目錄庫，形成病種細化分類體系，實現(xiàn)支付精準化、精細化，促進形成引導患者基層就醫(yī)有效機制。完善醫(yī)療服務能力和項目點數(shù)法門診總額預算下分配機制，持續(xù)深化門診付費方式改革，探索康復病種價值付費和精神類病種、康復類病種急慢分期支付相關工作，推進醫(yī)保資金績效管理，提升醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)保管理水平。
??（七）持續(xù)推進醫(yī)療服務價格改革試點。推動醫(yī)療服務價格改革首輪調(diào)價結(jié)果落地執(zhí)行和監(jiān)測，開展公立醫(yī)院價格主體責任評估考核，適時啟動新一輪定調(diào)價。因地制宜探索構(gòu)建價格改革信息平臺，暢通新增醫(yī)療服務項目申請渠道，優(yōu)化新項目、新技術(shù)準入流程，讓人民群眾更快享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務。按照國家、省統(tǒng)一部署，持續(xù)推進口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理，引導口腔種植費用回歸合理水平。
??（八）常態(tài)化開展藥械集采工作。持續(xù)落實好國家、省際和省組織藥品耗材集中帶量采購工作，及時跟蹤醫(yī)療機構(gòu)采購使用情況，督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先采購和使用中選藥械。繼續(xù)做好藥械貨款統(tǒng)一代付結(jié)算和醫(yī)保資金結(jié)余留用工作。持續(xù)推進落實我市普耗集采相關工作。貫徹落實2022年新版國家醫(yī)保藥品目錄及國家談判藥品政策。及時協(xié)調(diào)解決短缺藥品供應，做好藥品備案采購管理，更新、維護醫(yī)保編碼信息等工作。
??（九）筑牢基金監(jiān)管安全防線。持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，扎實開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，完善基金監(jiān)管常態(tài)化工作機制，落實現(xiàn)場檢查全覆蓋，積極配合國家、省局開展飛行檢查。強化事前監(jiān)管，持續(xù)打擊“三假”等欺詐騙保行為，聚焦檢查檢驗、康復理療等國家飛行檢查重點領域，做實日常監(jiān)管、做細專項整治、做精交叉檢查。理順“監(jiān)測—審核—監(jiān)管”全鏈條工作流程，實施大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)管，強化大數(shù)據(jù)篩查分析。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，健全完善行刑、行紀銜接制度，開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動。根據(jù)國家、省信用管理相關精神，進一步推進我市醫(yī)保信用管理工作。
??（十）推動運行監(jiān)測分析能力提升。建立醫(yī)療保障形勢分析常態(tài)化機制，配合省監(jiān)測部門，全面開展基金預算管理和績效評價，對醫(yī)?；痤A算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算、監(jiān)督實施全過程管理。深化醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)測試點，完善數(shù)據(jù)監(jiān)測分析指標體系。深化醫(yī)保信息平臺運用，協(xié)助做好提高結(jié)算清單報送效率和填報質(zhì)量。
??三、以服務群眾為目標，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務
??（十一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務。持續(xù)優(yōu)化“15分鐘醫(yī)保服務圈”建設，探索更多醫(yī)保經(jīng)辦服務業(yè)務下放鎮(zhèn)（街）、村（居）辦理。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；鶎哟k子系統(tǒng)PC端，推動醫(yī)?；鶎哟k子系統(tǒng)移動端上線，加快推進醫(yī)保服務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，推廣醫(yī)保電子憑證、電子處方等場景應用，適時優(yōu)化廈門信用就醫(yī)的醫(yī)保方案。
??（十二）深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”應用。不斷優(yōu)化醫(yī)保公共服務省內(nèi)通辦、跨省通辦，推廣無紙化辦理、不見面辦理。探索推動手工報銷OCR智能審核系統(tǒng)應用，推進報銷材料電子化、清單數(shù)據(jù)化、審核智能化。持續(xù)擴大門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面。
??（十三）支持醫(yī)療資源優(yōu)化配置。針對各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，完善醫(yī)保支持舉措，健全定點醫(yī)藥機構(gòu)考核機制，引導定點醫(yī)藥服務資源優(yōu)化配置，助推分級診療，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。完善對家庭醫(yī)生簽約對象健康管理的激勵約束機制，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡刃履Ｊ桨l(fā)展。
??四、以能力提升為重點，加強醫(yī)保系統(tǒng)自身建設
??（十四）高標準抓實黨的建設。堅持把黨的政治建設擺在首位，始終把堅定擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”作為最高政治原則和根本政治責任落到實際行動上，鑄牢對黨忠誠的政治品格。深入學習宣傳貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神，扎實開展主題教育，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力。持續(xù)健全完善“黨建+文明創(chuàng)建”機制，深化與翔安后亭村掛鉤幫扶工作，進一步培育踐行社會主義核心價值觀，實現(xiàn)黨建與業(yè)務工作、精神文明、工青婦等深度融合發(fā)展。
??（十五）高要求深化自我革命。全面貫徹落實二十屆中央紀委二次全會、省紀委十一屆三次全會和市紀委十三屆三次全會精神，緊緊圍繞落實黨的二十大戰(zhàn)略部署及省委、市委工作要求，做實政治監(jiān)督、做深日常監(jiān)督、做準專項監(jiān)督，進一步履行好監(jiān)督保障執(zhí)行、促進完善發(fā)展職責，以有力有效監(jiān)督為醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展提供堅強保障。落細落好意識形態(tài)工作情況形勢分析、情況通報和工作情況報告制度，壓緊壓實意識形態(tài)工作責任制，加強和鞏固意識形態(tài)陣地建設和管理。
??（十六）高質(zhì)量建好干部隊伍。以政治過硬、適應新時代要求、具備領導現(xiàn)代化建設能力為要求，持續(xù)提升醫(yī)保系統(tǒng)干部政治素養(yǎng)和履職能力，牢固樹立選人用人正確導向，常態(tài)化培養(yǎng)選拔優(yōu)秀年輕干部，加強干部斗爭精神和斗爭本領養(yǎng)成，大力弘揚敢闖敢試、敢為人先、埋頭苦干的特區(qū)精神，激勵干部深學爭優(yōu)、敢為爭先、實干爭效，著力打造高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。加強“法治醫(yī)?！苯ㄔO，統(tǒng)籌信訪、保密、數(shù)據(jù)等安全，不斷構(gòu)筑醫(yī)保安全防線。