?各市州醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：
????????為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩Ｕ瞎窠】禉嘁?，省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會決定在全省范圍內開展2023年度醫(yī)療保
????????障基金飛行檢查?，F(xiàn)將《2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》印發(fā)你們。請按照方案要求，認真做好人員選派、組織實施、落實整改等各項工作。
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青海省醫(yī)療保障局 青海省財政廳
????????青海省衛(wèi)生健康委
????????2023年8月9日
????????2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案
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????????為持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴守醫(yī)保基金安全紅線，堅決守護好人民群眾“看病錢”“救命錢”，青海省醫(yī)療保障局、青海省財政廳、青海省衛(wèi)生健康委員會決定在全省范圍內組織開展2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
????????一、總體要求和目標
????????以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，堅持問題導向，圍繞社會關注的醫(yī)保基金使用重點領域開展飛行檢查；堅持依法依規(guī)，依照有關規(guī)定依法開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據準確、執(zhí)法結果公正；堅持系統(tǒng)觀念，通過飛行檢查摸清實際情況并總結形成有效的檢查經驗，與專項整治、日常監(jiān)管等其他監(jiān)督檢查方式有機銜接起來，努力做到檢查一個、規(guī)范一片，不斷深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作；堅持協(xié)調治理，認真分析檢查發(fā)現(xiàn)的問題，屬制度層面的推動制度完善，屬執(zhí)行層面的加強日常管理，持續(xù)推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
????????今年飛行檢查的工作目標：持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。通過徹查醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為，進一步壓實定點醫(yī)藥機構合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責任，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強化經辦機構審核檢查責任，提升定點醫(yī)藥機構全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用的準確性和規(guī)范性，進一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰Α?
????????二、實施主體
????????2023年度醫(yī)療保障基金省內飛行檢查工作由省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合組織開展。
????????三、檢查時間
????????2023年度醫(yī)療保障基金省內飛行檢查計劃于10月份啟動，12月底結束。
????????四、檢查對象
????????全省范圍內定點醫(yī)藥機構、市州醫(yī)保經辦機構和商保公司醫(yī)保經辦機構、承擔醫(yī)保經辦機構的縣區(qū)社保機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人員。飛行檢查組從每個被檢市州抽取或指定2家醫(yī)療機構和2家零售藥店作為檢查對象，連同1家醫(yī)保經辦機構或承擔醫(yī)保業(yè)務的縣（市、區(qū)）社保機構（含商保經辦）共同作為被檢單位，在飛行檢查啟動會上公布。原則上既往已接受2022年度國家、省級飛檢的醫(yī)藥機構，不再作為此次檢查對象，但有信訪舉報或線索指向除外。
????????檢查時間段為：2022年1月1日—2023年6月30日期間定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。
????????五、檢查內容
????????（一）針對定點醫(yī)療機構檢查。包括醫(yī)保內部控制管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為等。重點聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復等領域參保群眾反映比較突出的問題。
????????（二）針對定點零售藥店檢查。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，進銷存不符，全省統(tǒng)一的“云藥店”信息系統(tǒng)使用情況，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人員清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。
????????（三）針對醫(yī)保經辦機構檢查。包括醫(yī)藥機構費用審核和結算支付情況，對門診慢性病待遇認定、定點醫(yī)療機構準入、第三責任醫(yī)?；鸩挥柚Ц?、異地就醫(yī)結算等審核情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點醫(yī)藥機構日常核查落實情況等。
????????六、組織檢查程序
????????（一）檢查模式。采取“市州交叉互檢模式”，省醫(yī)療保障局隨機匹配參檢和被檢市州。八個市州各組建1個飛行檢查組，分兩個批次開展交叉檢查。每個批次檢查時間控制在10天以內。
????????（二）檢查組構成。飛行檢查組由檢查人員、督察員、聯(lián)絡員、第三方機構人員組成，每組人數(shù)控制在40人左右，開展實地檢查前簽訂廉政和保密承諾書。
????????1.組長。飛行檢查實行組長負責制，由省醫(yī)療保障局指定1名市州分管醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核的處級干部擔任。副組長由市州根據工作需要安排，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。
????????2.檢查人員。檢查人員由市州財政、衛(wèi)生健康等部門抽調20名左右醫(yī)療專家和相關專業(yè)人員，市州醫(yī)保部門從本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)中抽調10名左右業(yè)務骨干組成，其中有執(zhí)法資格人員不少于4名。第三方機構每組配備不少于6名數(shù)據工程師和業(yè)務人員。
????????3.聯(lián)絡員。由參檢和被檢市州醫(yī)保部門各指定1名業(yè)務骨干擔任，負責協(xié)調聯(lián)絡工作。
????????4.督察員。由省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委各抽調1名處級同志擔任，分別負責監(jiān)督指導飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作。
????????（三）檢查方式。飛行檢查組在大數(shù)據篩查比對分析的基礎上，對定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題與被檢市州醫(yī)保部門和被檢單位進行反饋、溝通，充分聽取被檢單位申訴，做出復核確認，形成飛行檢查反饋報告，移交被檢市州醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)處理。
????????（四）后勤保障。檢查組食宿由被檢地統(tǒng)一安排。檢查組人員食宿費、差旅費由所在單位按照省內出差規(guī)定報銷。檢查期間所需工作車輛、辦公用品等由第三方機構予以保障。
????????七、工作步驟
????????（一）準備階段（8月15日—10月15日）。
????????1.制定工作方案。明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。
????????2.數(shù)據篩查分析。結合檢查重點，提前調取指定范圍醫(yī)保結算數(shù)據、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據等，開展前期篩查分析。
????????3.開展動員培訓。現(xiàn)場檢查前，組織全體檢查人員學習掌握醫(yī)保政策，強化檢查重點、職責分工、執(zhí)法程序、工作紀律等培訓。
????????（二）檢查階段（10月15日—11月15日）。
????????1.實施現(xiàn)場檢查。飛行檢查組赴被檢市州開展現(xiàn)場檢查，召開進點會，宣布被檢機構名單，送達現(xiàn)場檢查通知書，按照程序開展工作。對醫(yī)療機構的檢查要核查比對HIS系統(tǒng)數(shù)據。
????????2.做好反饋移交。對發(fā)現(xiàn)的問題，在充分聽取并研判被檢機構和被檢市州醫(yī)療保障部門意見建議的基礎上，形成客觀、公正的書面反饋報告，收集整理相關證據資料、明細數(shù)據等。反饋問題清單、反饋報告一式2份，一份報省醫(yī)療保障局，一份交被檢市州醫(yī)保局。
????????（三）處理階段（11月15日—12月31日）。
????????1.被檢市州醫(yī)保局在收到書面反饋報告后30個工作日內，將處理決定和整改情況以書面形式報省醫(yī)療保障局，并抓好后續(xù)行政處罰、公開曝光等工作。
????????2.對涉嫌欺詐騙保的違法問題線索，移送同級公安部門。按照《關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》要求，及時向紀檢監(jiān)察部門移送有關問題線索。
????????3.對各市州處理和整改情況，省醫(yī)療保障局將加強調度，適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題整改落實到位。
????????4.飛行檢查工作情況向省財政廳、省衛(wèi)生健康委等單位進行通報。
????????八、工作要求
????????（一）加強組織領導。各市州醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門要充分認識聯(lián)合開展醫(yī)療保障基金飛行檢查的重要意義，按照方案要求，精心選派人員，統(tǒng)籌做好各項工作，提升基金監(jiān)管隊伍能力水平。
????????（二）嚴格規(guī)范執(zhí)法。飛行檢查組要嚴格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)保飛行檢查行為規(guī)范（試行）》等規(guī)章制度開展檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要查實查透，做到事實清楚、證據確鑿、有理有據，確保飛行檢查取得實效。
????????（三）嚴肅后續(xù)處理。要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛行結果協(xié)同運用與部門聯(lián)動處罰作用。對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰。
????????（四）嚴肅工作紀律。飛行檢查組嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定及其實施細則精神以及省委、省政府若干措施，自覺遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律，不得影響被檢單位正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。
????????青海省醫(yī)療保障局辦公室
????????2023年8月21日印發(fā)