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加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金使用

發(fā)布時間：2023/01/03 信息來源：查看

??? 為保障我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有效實施，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為管理，防范違法違規(guī)使用基金行為。
??? 營口市醫(yī)療保障局先后出臺了《關(guān)于規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金使用和監(jiān)督管理工作的通知》《關(guān)于加強新冠肺炎疫情防控進(jìn)入新階段醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作的通知》兩個通知，對我市各類醫(yī)保主體提出了相應(yīng)要求。
??? 一是健全防控機制，加大監(jiān)管力度。全市醫(yī)保部門要按照屬地管理原則加強門診統(tǒng)籌保障機制建設(shè)，明確主體責(zé)任和任務(wù)，進(jìn)一步健全醫(yī)?；鸢踩揽卮胧?，充分運用智能審核系統(tǒng)、現(xiàn)場稽核、第三方監(jiān)管等措施，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。
??? 二是完善協(xié)議管理，監(jiān)控異常情況。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實加強對門診通統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理，按照標(biāo)準(zhǔn)要求以市（縣）區(qū)為單位在組織醫(yī)療機構(gòu)申報的基礎(chǔ)上確定全市開展門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，全部納入?yún)f(xié)議管理,完善協(xié)議管理。要對門診統(tǒng)籌開通后出現(xiàn)多人集中時間段結(jié)算、單人多次結(jié)算、青壯年病人結(jié)算比例偏高、診斷名稱單一、單次大額支出等異常數(shù)據(jù)及時制定監(jiān)控規(guī)則，實施大數(shù)據(jù)監(jiān)控。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實加強對門診共濟(jì)定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理，對改革后門診結(jié)算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監(jiān)控，并完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時將職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。
??? 三是強化主體責(zé)任，規(guī)范服務(wù)管理。全市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)文件要求，落實基金管理的主體責(zé)任，加強本單位基金管理，重點做好規(guī)范信息化建設(shè)、規(guī)范財務(wù)管理、建立門（急）診就醫(yī)登記制度、建立門（急）診就醫(yī)登記制度、規(guī)范處方管理、規(guī)范醫(yī)療文書（病志）管理、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行門診收費制度、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化管理、嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、建立藥品、耗材的購銷存管理制度、嚴(yán)格高值藥品管理、規(guī)范門診異地就醫(yī)管理等十二項工作。
??? 《通知》在特殊時期加強了定點機構(gòu)監(jiān)管，進(jìn)一步明確了基金風(fēng)險點，列舉了各項醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，利用大數(shù)據(jù)手段克服疫情影響，有效提升了監(jiān)管精準(zhǔn)度，減少了基金損失，確保了基金安全，助力職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有效實施平穩(wěn)運行。