??? 近年來(lái)，東平縣堅(jiān)持以人民健康為中心，以抓基礎(chǔ)、抓擴(kuò)面、抓運(yùn)行、抓結(jié)算“四抓”為重點(diǎn)，主動(dòng)作為、多措并舉，全力推動(dòng)按病種分值付費(fèi)支付方式改革平穩(wěn)有序開(kāi)展，“醫(yī)患?！比焦糙A成效明顯。2024年，東平縣被確定為全市按病種分值付費(fèi)（DIP）2.0版支付方式改革試點(diǎn)縣。
抓基礎(chǔ)，構(gòu)建支付改革全新體系
??? 一是創(chuàng)新運(yùn)行體系。充分發(fā)揮醫(yī)保政策導(dǎo)向作用，通過(guò)夯實(shí)基礎(chǔ)管理、加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)、規(guī)范費(fèi)用清算及強(qiáng)化全流程監(jiān)管，形成管用高效的醫(yī)保支付管理體系，系統(tǒng)構(gòu)建“四位一體”的改革路徑，全面推進(jìn)醫(yī)保支付機(jī)制創(chuàng)新。二是組建工作專班。成立DIP運(yùn)營(yíng)工作專班，組建DIP評(píng)議人員專家?guī)?，每季度開(kāi)展協(xié)商評(píng)議，針對(duì)特殊病例進(jìn)行深入探討與專業(yè)評(píng)議。同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立三級(jí)管理體系工作專班，聚焦病種成本核算控制與質(zhì)效提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用高效集約使用。三是健全監(jiān)管機(jī)制。明確醫(yī)保基金支付方式、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理等方面的具體要求，深入解析并精準(zhǔn)把握相關(guān)政策，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為規(guī)范化、費(fèi)用控制合理化，保障醫(yī)保基金安全高效使用。
??? 抓擴(kuò)面，激活基層診療內(nèi)生動(dòng)力
??? 一方面，培訓(xùn)全覆蓋。制定全年培訓(xùn)計(jì)劃，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去等方式，依托“線上+線下”兩個(gè)平臺(tái)，圍繞DIP政策、結(jié)算清單質(zhì)控管理等方面，定期開(kāi)展培訓(xùn)。2024年，共組織線上培訓(xùn)4次，邀請(qǐng)市DIP專班專家開(kāi)展線下專題培訓(xùn)2次，召開(kāi)DIP運(yùn)行分析專題會(huì)4次，全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力。另一方面，病種全覆蓋。通過(guò)DIP改革，設(shè)置200個(gè)基層病種，實(shí)行同城同病同價(jià)機(jī)制，推動(dòng)全縣15家基層衛(wèi)生院收治的DIP核心病種（如高血壓、糖尿?。┱急冗_(dá)40%以上，抑制大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，促進(jìn)分級(jí)診療落地。2024年，全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用5390.89元，低于全市平均水平，比上年降低770.58元，降幅12.5%；患者醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從32.71%下降到30.64%，例均個(gè)人自付金額減少112.6元，平均住院日縮短0.8天，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“增效受益”，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升群眾就醫(yī)服務(wù)可及性。
??? 抓運(yùn)行，打造智慧監(jiān)管閉環(huán)模式
??? 一是月度分析促規(guī)范。實(shí)施月度分析制度，每月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、次均住院費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)占比、月度支付率、藥耗占比等各項(xiàng)DIP運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析，推動(dòng)問(wèn)題及時(shí)解決。同時(shí)，構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)定向公開(kāi)、“亮?xí)窦业住睓C(jī)制，堅(jiān)持縣市區(qū)橫向?qū)Ρ扰c縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向?qū)Ρ认嘟Y(jié)合，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供清晰、透明的指導(dǎo)方向。二是常態(tài)評(píng)議優(yōu)服務(wù)。建立DIP專家評(píng)議工作常態(tài)化機(jī)制，定期組織開(kāi)展特病單議工作，確保分值的合理性和公平性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效，促進(jìn)醫(yī)療和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。同時(shí)，制定DIP付費(fèi)評(píng)價(jià)辦法，通過(guò)日常監(jiān)測(cè)與年終評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、診療行為、費(fèi)用控制、任務(wù)完成等情況進(jìn)行全方位監(jiān)管。三是動(dòng)態(tài)調(diào)配保運(yùn)轉(zhuǎn)。按照“以考定分、運(yùn)行平衡”原則，基于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年的DIP病種得分與考核情況，通過(guò)談判協(xié)商，科學(xué)分配2024年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP預(yù)算總分值，并根據(jù)實(shí)際情況將分值細(xì)化至每月，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制、優(yōu)化資源、運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)憂。
??? 抓結(jié)算，實(shí)現(xiàn)三方共贏長(zhǎng)效格局
??? 一是支付革新、基金增效。對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施年度分值總量控制與工作量結(jié)合的管理辦法，按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年度清算”的支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。2024年全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌金發(fā)生額4.5億元，與往年相比減少5964萬(wàn)元。二是優(yōu)化結(jié)構(gòu)、降本提質(zhì)。以“控費(fèi)降本、提質(zhì)增效”為目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)優(yōu)化診療路徑、控制藥品耗材占比、提升病案質(zhì)量、調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)、提高CMI病例組合指數(shù)。2024年全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材占比分別下降3.17%和1.19%，住院總費(fèi)用比上年減少9940萬(wàn)元，降幅12.76%。三是定期通報(bào)、提升效率?！懊鎸?duì)面、一對(duì)一”對(duì)醫(yī)保月度支付率偏低或存在重大問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，通報(bào)問(wèn)題、分析原因、重申政策，共同研究確定解決方案限時(shí)整改，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏新局面。