醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào)《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）文件發(fā)布，決定組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作，探索建立DRGs付費(fèi)體系，一下子聚焦了醫(yī)院關(guān)注的目光，面對(duì)DRGs就要來(lái)了，醫(yī)院面對(duì)績(jī)效“五大難”需要“四輪驅(qū)動(dòng)”。
一、醫(yī)院績(jī)效有“五大難”
1.第一難：DRGs醫(yī)保付費(fèi)調(diào)整增收難
由于DRGs在我國(guó)一致處于試點(diǎn)探索階段，大部分用于績(jī)效評(píng)價(jià)比較使用，直接使用DRGs付費(fèi)的還不多。一旦DRGs與醫(yī)保付費(fèi)結(jié)合起來(lái),影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來(lái)源,醫(yī)院增收驅(qū)動(dòng)難，傳統(tǒng)的按照收支結(jié)余、單項(xiàng)提成或項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)績(jī)效激勵(lì)，刺激的是多收多得、多做項(xiàng)目多得，在DRG付費(fèi)模式下，收益部分變成了醫(yī)院成本，績(jī)效激勵(lì)的結(jié)果有可能是“增收不增效”。
2.第二難：公益與效益關(guān)系處理難
DRGs醫(yī)保支付原則是有多少錢(qián)辦多少事，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，看多少病需要成本補(bǔ)償，成本補(bǔ)償決定原則決定，公益需要有經(jīng)濟(jì)做保證，醫(yī)院績(jī)效往往側(cè)重經(jīng)濟(jì)性忽視公益性，激勵(lì)增收節(jié)支增加結(jié)余，面對(duì)DRGs醫(yī)保新時(shí)代，公益與效益關(guān)系處理難，甚至被約談。
3.第三難：病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)難
DRGs分組和醫(yī)院病案之間存在著緊密的聯(lián)系，在DRGs實(shí)施的過(guò)程中，必須要對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷和編碼，因?yàn)獒槍?duì)不同的疾病分組，其支付結(jié)果也會(huì)存在一定的差異性。如診斷選擇錯(cuò)誤、診斷書(shū)的填寫(xiě)不規(guī)范、手術(shù)、操作書(shū)寫(xiě)不規(guī)范疾病、手術(shù)編碼錯(cuò)誤分組錯(cuò)誤等，不僅僅是病案首頁(yè)質(zhì)量管理不達(dá)標(biāo)，而且直接影響著的醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。
4.第四難：醫(yī)療服務(wù)能力提升難
DRGs是基于價(jià)值醫(yī)療付費(fèi)買(mǎi)單的理念，依然是“能看病、看好病、多看病”付費(fèi)為主線，醫(yī)院服務(wù)能力提升不是一朝一日的事情，沒(méi)有較好的醫(yī)療服務(wù)能力，很難會(huì)有較好的社會(huì)效益，沒(méi)有較好的社會(huì)效益（人氣），何來(lái)經(jīng)濟(jì)效益？
5.第五難：病種成本核算難
DRGs來(lái)了，醫(yī)保按照病種組付費(fèi)，醫(yī)院的病種成本到底是多少？是賠是賺？按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)成本到底應(yīng)該配賺多少？由于醫(yī)院成本核算沒(méi)有很好的開(kāi)展，不能核算到病種單元，導(dǎo)致病種成本績(jī)效管理無(wú)法開(kāi)展。
二、醫(yī)院績(jī)效四輪驅(qū)動(dòng)推動(dòng)績(jī)效突圍轉(zhuǎn)型
面對(duì)DRGs來(lái)了，醫(yī)院績(jī)效面對(duì)“五大難”，需要“開(kāi)源、節(jié)流、質(zhì)控、發(fā)展”四輪驅(qū)動(dòng)推動(dòng)突圍轉(zhuǎn)型。
1.開(kāi)源驅(qū)動(dòng)
DRGs醫(yī)保支付主要還是參考患者數(shù)量的多少，因此，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)開(kāi)源是關(guān)鍵，患者是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，也是醫(yī)保支付的基礎(chǔ)，沒(méi)有患者就沒(méi)醫(yī)院存在的必要，績(jī)效要側(cè)重激勵(lì)患者來(lái)源，擴(kuò)大患者源是關(guān)鍵，患者量是社會(huì)效益的重要體現(xiàn)。
2.節(jié)流驅(qū)動(dòng)
DRGs醫(yī)保支付，最大的挑戰(zhàn)是，原來(lái)績(jī)效刺激藥品、耗材、醫(yī)技檢查，通過(guò)藥品、耗材獲得差價(jià)，通過(guò)多開(kāi)檢查獲得收益，DRGs支付把原來(lái)的收益部分變成了醫(yī)院的成本，節(jié)流也就成為醫(yī)院績(jī)效管理的關(guān)鍵。成本管理要從粗放式的成本核算時(shí)代，進(jìn)入精細(xì)化成本控制時(shí)代，績(jī)效必須激勵(lì)驅(qū)動(dòng)成本管控，加強(qiáng)項(xiàng)目成本和病種成本核算，向管理要效益，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)療資源利用效率。
3.質(zhì)控驅(qū)動(dòng)
傳統(tǒng)的績(jī)效方案，與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)聯(lián)度不高，DRGs醫(yī)保支付，追求價(jià)值醫(yī)療付費(fèi)，與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)，特別是病案首頁(yè)質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的收入，所以績(jī)效方案必須加大力度，驅(qū)動(dòng)提高病歷質(zhì)量，側(cè)重向醫(yī)療服務(wù)能力提升激勵(lì)。
4.發(fā)展驅(qū)動(dòng)?
發(fā)展是硬道理，醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)與教學(xué)科研能力體現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，較好的滿(mǎn)意度是管理成效的重要參考指標(biāo)，因此，績(jī)效考核要驅(qū)動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力和滿(mǎn)意度提高。
總之，面對(duì)醫(yī)院績(jī)效“五大難”，鑒于績(jī)效敏感度高的關(guān)注性強(qiáng)的特點(diǎn)，為了適應(yīng)醫(yī)改大環(huán)境，需要“四輪驅(qū)動(dòng)”推動(dòng)績(jī)效，從追求粗放式收入增長(zhǎng)模式，向內(nèi)涵質(zhì)量效益增長(zhǎng)模式轉(zhuǎn)型。