??????為進一步加強對我市參保人在醫(yī)保就醫(yī)方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務，根據《社會保險經辦條例》《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》的要求，結合我市實際，特制訂本指南。
??本指南適用于河源市參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱：參保人）。
??一?、就醫(yī)憑證
??參保人在中國境內就醫(yī)時需出示身份憑證：醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，省內可使用居民身份證。
??參保人在參保地以外的中國境內異地就醫(yī)，需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。
??溫馨提示：
??（一）參保人原則上應本人持身份憑證就醫(yī)，確因客觀情況需委托他人辦理就醫(yī)手續(xù)的，受托人應當憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關材料辦理就醫(yī)手續(xù)。
??（二）參保人不得將本人身份憑證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、報銷。
??（三）社會保障卡申領、掛失及解掛、補卡、換卡等事項，請按照人力資源和社會保障部門相關規(guī)定辦理。
??二?、就醫(yī)管理
??（一）就醫(yī)地域
??1.本地就醫(yī)。參保人在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點醫(yī)療機構名單可進入“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦螯c擊“定點醫(yī)院”模塊進行查詢。
??2.異地就醫(yī)。參保人因在異地常駐工作、居住、生活等原因就醫(yī)時，應當辦理異地就醫(yī)備案，經參保地經辦機構審核后，選擇已開通聯網直接結算的醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情需要等原因需轉外就醫(yī)時，由就診定點醫(yī)療機構辦理轉診轉院手續(xù)至異地定點醫(yī)療機構，即可在異地醫(yī)療機構通過直接結算享受醫(yī)療費用的報銷。
??參保人可以進入“粵醫(yī)?！毙〕绦螯c擊“查看更多”、點擊“異地定點醫(yī)療機構”查詢省內、跨省異地聯網定點醫(yī)療機構；跨省異地就醫(yī)的也可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP 或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序——“異地備案”模塊——“異地聯網定點醫(yī)藥機構查詢”——“異地聯網定點醫(yī)藥機構”查詢跨省異地聯網定點醫(yī)療機構。
??（二）就診類別
??1.門診、住院、生育
??參保人在門診就醫(yī)時，可在市內定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務窗口或到參保地市、縣政務服務中心，鎮(zhèn)（街）綜合服務中心（公共）醫(yī)保經辦窗口、“粵醫(yī)保”小程序自行選定一家醫(yī)療機構作為當年度普通門診定點醫(yī)療機構實行直接結算。
??需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，無需辦理定點手續(xù)，即可享受直接聯網結算服務。
??職工醫(yī)保參保人在產檢時，可在市內提供生育服務的定點醫(yī)療機構中選定產前檢查的定點醫(yī)療機構。市外生育，可致電參保地經辦機構進行產前檢查登記，即可享受直接聯網結算服務。生育或計劃生育的，可以自主選擇提供生育服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，無需辦理定點手續(xù)，即可享受直接聯網結算服務。
??目前廣東省參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內異地發(fā)生住院、普通門診、生育醫(yī)療費用均可實現直接結算。
??溫馨提示：
??參保人門診選點時宜審慎選擇定點醫(yī)療機構，避免后續(xù)門診就醫(yī)時無法享受醫(yī)保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。
??2.門診特定病種
??（1）病種范圍。全省統一的52個門特均已實現省內直接結算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（非放化療）、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）、造血干細胞移植后排異治療、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、腎臟移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肝臟移植術后抗排異治療、肺臟移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、慢性乙型肝炎、強直性脊柱炎已實現跨省直接結算。（見附件1）
??（2）待遇認定。
??參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請門特病種待遇認定，可選擇廣東省內具備相應門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構辦理。參保人跨省就醫(yī)時需享受門特待遇的，需聯系參保地醫(yī)保經辦機構將門特選點信息上傳至醫(yī)保信息系統。
??參保人可在具備待遇認定資質的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，向接診醫(yī)生申請門特病種待遇認定或續(xù)期。接診醫(yī)生確診后填寫《門診特定病種待遇認定表》（附件2），經副主任以上醫(yī)師對《門診特定病種待遇認定表》復核后（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級主管醫(yī)師復核），送定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門進行審核確認。定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門審核確認《門診特定病種待遇認定表》后，將符合規(guī)定的認定信息上傳至醫(yī)保信息系統備案。參保人員可要求定點醫(yī)療機構提供備案后的《門診特定病種待遇認定表》紙質版，定點醫(yī)療機構應當予以提供。
??（3）選點管理。已經確認門特病種的參保人，就醫(yī)前需選定門特定點醫(yī)療機構，可以通過“粵醫(yī)保”小程序辦理選點申請或致電參保地經辦機構辦理選點申請。參保人在醫(yī)療機構辦理門特待遇認定時，可同步辦理選定該院就醫(yī)手續(xù)《門診特定病種定點醫(yī)療機構選定表》（見附件3）。
??溫馨提示：
??（1）待遇享受有效期自認定信息上傳至醫(yī)保信息系統備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。
??（2）參保人辦理門特待遇認定后宜審慎選定就醫(yī)定點醫(yī)療機構，并在后續(xù)就醫(yī)時告知醫(yī)生自己享有門特待遇，避免無法享受相應醫(yī)保報銷。選定的就診醫(yī)療機構原則上一年內不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地經辦機構申請辦理變更手續(xù)。
??（三）結算方式
??1.直接結算。參保人按規(guī)定選擇可聯網結算的醫(yī)療機構就醫(yī)可享受直接結算服務。參保人可持醫(yī)保電子憑證在已開通移動支付的定點醫(yī)療機構進行移動支付，或持其他實體的就醫(yī)憑證在定點醫(yī)療機構人工收費窗口結算。
??2.手工零星報銷。參保人因醫(yī)保信息系統異常或其他特殊情形，個人已墊付的應由醫(yī)保基金支付的費用，可通過廣東政務服務網、“粵醫(yī)?！毙〕绦蛏暾埵止箐N預審核，也可直接到參保地醫(yī)保經辦機構或政務服務中心窗口提交手工零星報銷材料。具體材料如下：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，醫(yī)藥機構收費票據，費用清單，病歷資料。醫(yī)保經辦機構辦理手工報銷的時限為不超過30個工作日。
??問題咨詢：
??參保人在就醫(yī)報銷過程中遇到問題，可先到定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門咨詢反映。參保人確因醫(yī)保信息系統異常等原因無法直接聯網結算的，應記錄系統報錯的情況（可采用手機拍攝報錯頁面等方式），并提醒定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門向就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構反映并協同處理相關問題。
??為減少參保人墊資負擔，建議參保人在問題解決后優(yōu)先返回醫(yī)療機構進行直接結算，個人已墊付的應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，將從原渠道退回。
??三?、異地就醫(yī)備案
??（一）異地就醫(yī)備案人員類型
??符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案：
??1.異地長期居住人員
??包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在市外工作、居住、生活的人員。
??2.臨時外出就醫(yī)人員
??臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉診人員、因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。
??3.除異地長期居住人員、異地轉診人員外，其他臨時外出就醫(yī)人員和異地生育就醫(yī)人員免備案，并享受直接結算服務。
???溫馨提示：參保人跨省、省內跨市異地就醫(yī)出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，可享受跨省、省內跨市異地就醫(yī)直接結算服務。
??（二）異地就醫(yī)備案途徑
??可通過以下途徑為自己或他人辦理變更異地就醫(yī)備案：
??1.“國家醫(yī)保服務平臺”APP、國家異地就醫(yī)備案小程序（僅限辦理跨省異地就醫(yī)備案）；
??2.粵醫(yī)保、粵省事小程序；
??3.市縣各醫(yī)保經辦機構窗口。
??（三）異地就醫(yī)備案所需材料
??1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保。
??電子憑證或社會保障卡；《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表，附件4）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個人承諾書（見附件5）。
??2.異地長期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產證、就讀證明任選其一，或個人承諾書。
??3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、 異地工作勞動合同任選其一，或個人承諾書。
??4.市內定點醫(yī)療機構由于條件限制，對參保人病情難以確診和治療的，應給予參保人辦理異地轉診轉院手續(xù)。
??5.異地急診搶救人員視同已備案。
??（四）異地就醫(yī)備案有效期
??異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。
??異地長期居住人員辦理長期居住異地備案成功后，至少需要6個月才能變更或解除備案狀態(tài)。
??參保人跨省、省內異地就醫(yī)出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯網定點醫(yī)療機構應為參保人員辦理醫(yī)療費用直接結算。出院自費結算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按規(guī)定申請手工報銷。
??四?、就醫(yī)待遇
??（一）待遇起止時間
??1.職工醫(yī)保
??職工醫(yī)保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。
??失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間享受相應的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險金領取條件的次月起享受待遇。
??已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險2年（含）及以上的職工醫(yī)保參保人，中斷繳費3個月內（含）參加職工醫(yī)保的，可按規(guī)定辦理職工醫(yī)保補繳手續(xù)（含職工大額醫(yī)療費用補助保費），補繳后不設置待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫(yī)保的，設置3個月的待遇享受等待期（正常劃撥個人賬戶）。
??2.居民醫(yī)保
??居民醫(yī)保按年繳費，連續(xù)參保的人員在居民醫(yī)保集中征繳期內辦理下一年度參保繳費手續(xù)后，從次年1月1日起享受待遇。
??個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統籌區(qū)戶籍人員、中途轉入統籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫(yī)保年度內可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)。其中，新生兒監(jiān)護人可憑新生兒出生醫(yī)學證明，于新生兒出生半年內在統籌地區(qū)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費，不受戶籍地或者居住地限制，自出生之日起所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用均納入醫(yī)保報銷范圍。
??3.參保關系轉移接續(xù)
??職工醫(yī)保參保人在省內轉移接續(xù)的，參保人員在轉出地最后一次繳費的次月，仍享受轉出地的職工醫(yī)保待遇。在轉移接續(xù)前連續(xù)繳費未中斷的，參保人員在轉入地參加職工醫(yī)保后，自繳費次月起享受轉入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。
??在轉移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內的，參保人員可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復享受待遇。中斷繳費3個月以上的，設置3個月的待遇享受等待期（正常劃撥個人賬戶）。
??參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系，中斷繳費3個月（含）以內的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，設置3個月的待遇享受等待期（正常劃撥個人賬戶）。
??4.2025年1月1日起，按照《關于轉發(fā)廣東省醫(yī)療保障局關于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（河醫(yī)保發(fā)〔2024〕91號）河源市實行基本醫(yī)療保險參保長效機制政策，具體如下：
??（1）待遇等待期適用人群范圍。自2025年1月1日起，除符合《河源市人民政府關于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（河府〔2023〕43號）第九條規(guī)定中途參保的特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內參?；蛭催B續(xù)參保的人員，按國家和省規(guī)定執(zhí)行待遇等待期。
??（2）新生兒的待遇等待期。自2025年1月1日起，新生兒出生6個月內參保的，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費用給予支付；如果出生后兩年再參保繳費，則需要有固定等待期3個月加變動等待期1個月，共4個月等待期。新生兒父母可通過繳費修復變動等待期，繳費后等待期減少到3個月。
??（3）待遇等待期結束后待遇保障。參保人在待遇等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)保待遇。如參保人在待遇等待期內入院且在待遇等待期結束后出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按照等待期、等待期結束分段享受醫(yī)保待遇。
??（4）變動等待期享受待遇。參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，但期間（繳費修復年度）的醫(yī)療費用報銷不能追溯。
??（二）醫(yī)藥價格
??在廣東省醫(yī)保局門戶網站（http://hsa.gd.gov.cn/），設有“口腔種植收費專項治理”和“醫(yī)藥價格信息查詢”專區(qū)。參保人在“醫(yī)藥價格查詢”板塊：通過“藥品價格查詢”欄查詢省內相關采購平臺的掛網藥品基本信息、平臺價格信息、藥品掛網類別、醫(yī)保屬性和采購的醫(yī)療機構等；通過“醫(yī)療服務價格項目查詢”欄查詢廣東省醫(yī)療服務價格項目目錄和各地醫(yī)療服務項目價格，公立醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務價格不高于所在地市政府指導價；通過“港澳藥械通項目備案查詢”欄查詢已備案的“港澳藥械通”項目和醫(yī)用耗材。
??（三）統籌基金與個人賬戶
??職工醫(yī)療保險有醫(yī)保統籌、個人賬戶相結合和單建統籌的兩種保障模式。
??統籌基金可用于支付參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，符合醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄（以下簡稱“三大目錄”）支付范圍的費用。上述目錄可通過登錄廣東省醫(yī)保局門戶網站（http://hsa.gd.gov.cn/）搜索查詢。
??職工的個人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下就醫(yī)費用：一是在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；二是在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；三是其他符合國家、省規(guī)定的費用。參保人在“粵醫(yī)?！毙〕绦蚪壎ü矟P系后，可在就醫(yī)結算時打開醫(yī)保電子憑證，自行選擇使用本人或是家庭成員的個人賬戶余額。
??（四）門特與住院起付標準、支付比例與最高支付限額???????????????
??參保人在定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的“三大目錄”支付范圍內的醫(yī)療費用，需先自行承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按支付比例報銷。
??最高支付限額指參保人在一個年度內累計能從基本醫(yī)保基金獲得的最高報銷金額。最高支付限額以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。
??參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，由個人、基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定負擔。
??1.住院起付標準?；踞t(yī)療保險住院起付標準分別為市內一級及以下定點醫(yī)療機構300元、二級定點醫(yī)療機構500元、三級定點醫(yī)療機構700元，市外定點醫(yī)療機構1200元（不分醫(yī)療衛(wèi)生機構級別）。起付線以下的醫(yī)療費用由參保人自負（住院費用未達到起付線的不納入醫(yī)保報銷）。
??2.住院支付比例。居民醫(yī)保參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏袃纫患壖耙韵露c醫(yī)療機構92%、二級定點醫(yī)療機構75%、三級定點醫(yī)療機構65%。
??職工醫(yī)保參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏袃纫患壖耙韵露c醫(yī)療機構92%、二級定點醫(yī)療機構85%、三級定點醫(yī)療機構80%。職工醫(yī)保連續(xù)繳費不滿6個月的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%。
??跨省異地就醫(yī)、省內跨市異地就醫(yī)支付比例另行制定除急診、搶救外，參保人在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。
??3.急診支付比例。參保人在定點醫(yī)療機構急診搶救、留院觀察后在同一醫(yī)院直接轉為住院的，其急診搶救、留院觀察期間發(fā)生的醫(yī)療費用，應納入住院醫(yī)療費用報銷。參保人在定點醫(yī)療機構急診搶救、留院觀察后，未轉入住院的，其發(fā)生的急診搶救、留院觀察醫(yī)療費用報銷不設起付線，醫(yī)?；鹬Ц侗壤聪嗤墑e醫(yī)療機構住院比例報銷。
??4.門特支付比例。門特費用報銷不設起付線。以下13個病種政策范圍內支付比例，按照參保人參保險種分別參照職工醫(yī)保、居民醫(yī)保就診醫(yī)院住院標準執(zhí)行：（1）精神分裂癥；（2）分裂情感性障礙；（3）持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；（4）雙相（情感）障礙；（5）癲癇所致精神障礙；（6）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；（7）慢性腎功能不全（血透治療）；（8）慢性腎功能不全（腹透治療）；（9）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）；（10）惡性腫瘤（放療）；（11）耐多藥肺結核（報銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）；（12）慢性乙型肝炎（報銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）；（13）丙型肝炎（HCVRNA陽性）（報銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）。其他病種政策范圍內支付比例，在職職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為70%，退休職工73%；臨時外出未選點的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為60%。
??5.最高支付限額。居民醫(yī)保參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹪谝粋€年度內的最高支付限額為25萬元（含市內外住院、門診特定病種、急診搶救和留院觀察等）。
??職工醫(yī)保參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鹪谝粋€年度內的最高支付限額為45萬元（含市內外住院、門診特定病種、急診搶救和留院觀察等）。
??（五）普通門診支付比例與最高支付限額
??1.居民醫(yī)保普通門診統籌不設起付標準。參保人在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用（含門診診查費），選定一級及以下定點醫(yī)療機構支付比例為60%，因病情需要按規(guī)定轉診到二級定點醫(yī)療機構支付比例為55%，轉診到三級定點醫(yī)療機構支付比例為50%，由轉出門診定點醫(yī)療機構負責報銷；參保人自行到二級以上（含二級）醫(yī)院就診的，普通門診統籌基金不予支付。
??一級及以下定點醫(yī)療機構單次支付限額為35元/次，二級定點醫(yī)療機構單次支付限額為30元/次，三級定點醫(yī)療機構單次支付限額為20元/次。
??居民醫(yī)保年度最高支付限額為350元/人·年（中途選點的參保人年度支付限額按月折算）。年度最高支付限額不納入參保人基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。
??2.職工醫(yī)保普通門診統籌不設起付標準在職職工在市內發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用（含一般診療費及門診診查費），選定一級及以下定點醫(yī)療機構支付比例為70%，選定二級定點醫(yī)療機構為60%，選定三級定點醫(yī)療機構為55%；退休人員在選定一級及以下定點醫(yī)療機構支付比例為75%，選定二級定點醫(yī)療機構為65%，選定三級定點醫(yī)療機構為60%。
??一級及以下定點醫(yī)療機構單次支付限額為60元/次，二級定點醫(yī)療機構單次支付限額為120元/次，三級定點醫(yī)療機構單次支付限額為150元/次。
??（六）生育待遇
??職工醫(yī)保產前檢查：符合國家和省規(guī)定的產前檢查補助標準為1000元。
??職工醫(yī)保計劃生育醫(yī)療費用：放置、取出宮內節(jié)育器150元；輸卵管結扎術500元、輸精管結扎術200元、輸卵管復通術3000元、輸精管復通術2000元；人工流產400元；引產術800元。
??我市參保人市外發(fā)生的生育醫(yī)療費用按照原定額標準執(zhí)行，由個人、基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定負擔，具體標準如下：
??1.職工醫(yī)保報銷標準為：分娩住院：妊娠28周（含28周）以上分娩或者妊娠不滿28周流產兒成活的，補助標準為順產2200元、難產（吸引產、鉗產、臀位產）3000元、剖宮產（含多胞胎）5000元。
??2.居民醫(yī)保報銷標準為：自然分娩補助1500元；剖宮產補助3000元。
??3.除職工醫(yī)保產前檢查、計劃生育醫(yī)療費用實行定額支付外，我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費用及相關合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費用（含計劃生育合并癥、并發(fā)癥），在市內發(fā)生的生育醫(yī)療費用及市外發(fā)生的生育醫(yī)療費用并發(fā)癥，對于起付標準以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，由個人、基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助和醫(yī)療救助基金按規(guī)定負擔。
??居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏袃纫患壖耙韵箩t(yī)療衛(wèi)生機構92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構80%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構70%。
??職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏袃纫患壖耙韵箩t(yī)療衛(wèi)生機構92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構90%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構85%。
??居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏型庖患壖耙韵箩t(yī)療衛(wèi)生機構82%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構70%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構60%。
??職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏型庖患壖耙韵箩t(yī)療衛(wèi)生機構87%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構85%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構80%。
??（七）異地就醫(yī)待遇
??參加我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人，已辦理異地長期居住人員備案的，可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇及直接結算服務。異地長期居住人員備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，參加職工醫(yī)保的參保人支付比例按參保地相同級別醫(yī)療機構降低5%，參加居民醫(yī)保的參保人支付比例按參保地相同級別醫(yī)療機構降低10%。
??1.辦理異地長期居住人員備案：
??居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏型庖患壖耙韵箩t(yī)療衛(wèi)生機構92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構75%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構65%。
??職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏型庖患壖耙韵箩t(yī)療衛(wèi)生機構92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構85%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構80%。職工醫(yī)保連續(xù)繳費不滿6個月的，職工醫(yī)保基金支付比例為65%。
??2.辦理異地長期居住人員備案有效期內回參保地就醫(yī)：
??居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏袃纫患壖耙韵露c醫(yī)療機構82%、二級定點醫(yī)療機構65%、三級定點醫(yī)療機構55%。
??職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏袃纫患壖耙韵露c醫(yī)療機構82%、二級定點醫(yī)療機構80%、三級定點醫(yī)療機構75%。
??3.辦理轉診轉院：居民醫(yī)保基金支付比例為:市外一級及以下定點醫(yī)療機構82%、二級定點醫(yī)療機構65%、三級定點醫(yī)療機構55%。
??職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏型庖患壖耙韵露c醫(yī)療機構87%、二級定點醫(yī)療機構80%、三級定點醫(yī)療機構75%。
??4.臨時異地就醫(yī)：居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槭型庖患壖耙韵露c醫(yī)療機構72%、二級定點醫(yī)療機構55%、三級定點醫(yī)療機構45%。
??職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋菏型庖患壖耙韵露c醫(yī)療機構77%、二級定點醫(yī)療機構70%、三級定點醫(yī)療機構65%。
??5.參保人因門特異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應門特病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應門特病種的，定點醫(yī)療機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。一個自然年度內，參保人患兩種及以上不同類別門特病種的，其年度內限額標準以最高的一種確定核報，其中每種門特病種核報費用不超過本類病種的年度限額。一個自然年度內，參保人患兩種及以上二類門特病種的，其年度內限額標準分別按照該病種年度限額標準享受門特待遇。參保人在門特有效期內發(fā)生的門特醫(yī)療費用由統籌基金按規(guī)定支付，并納入統籌基金年度累計最高支付限額計算。
??6.已辦理異地就醫(yī)備案的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人，異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用按照市內相關規(guī)定執(zhí)行，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內、市外累計計算）。
??7.符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入跨省、省內跨市異地就醫(yī)直接結算范圍。參保人填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件6）后，定點醫(yī)療機構結合接診及參保人病情等實際情況，為參保人辦理異地就醫(yī)直接結算。
??（八）醫(yī)療救助待遇
??醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫(yī)保支付范圍相關規(guī)定執(zhí)行。
??特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助，最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對象按70%的比例予以救助。
??特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口不設年度救助起付標準。最低生活保障邊緣家庭成員年度救助起付標準按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%確定。支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標準按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%確定2025年，最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標準，按照我市2023年度居民年人均可支配收入分別確定為2756.4元、6891元。今后醫(yī)療救助年度起付標準按全市統計數據由市醫(yī)療保障局公布。
??支出型醫(yī)療救助對象資格認定之日前12個月，其醫(yī)療救助起付標準以申請當年的標準計算。
??異地參保的收入型醫(yī)療救助對象發(fā)生的醫(yī)療費用，由資格認定地按照其對應類別的比例給予救助：
??特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設年度救助限額，其他醫(yī)療救助對象年度救助限額為10萬元（含傾斜救助）。支出型醫(yī)療救助對象跨年度救助限額為10萬元（含傾斜救助），收入型醫(yī)療救助年度的起止時間與救助對象參加醫(yī)療保險年度保持一致。
??對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)（含普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用）的醫(yī)療救助對象，經基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的（可累計多次就醫(yī)支出，下同），給予傾斜救助。
??1.特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設年度救助起付標準，救助比例為100%。
??2.最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口，傾斜救助起付標準累計3000元，累計起付標準（含3000元）以上至1萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為50%；1萬元（含1萬元）以上至3萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為60%；3萬元（含3萬元）以上的醫(yī)療費用，救助比例為70%。
??3.最低生活保障邊緣家庭成員，傾斜救助起付標準累計5000元，累計起付標準（含5000元）以上至1萬元以下的醫(yī)療費用救助比例為50%；1萬元（含1萬元）以上至2萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為55%；2萬元（含2萬元）以上的醫(yī)療費用，救助比例為60%。
??4.支出型救助對象，傾斜救助起付標準累計10000元，累計起付標準（含10000元）以上至2萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為50%；2萬元（含2萬元）以上至3萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為55%；3萬元（含3萬元）以上的醫(yī)療費用，救助比例為60%。
??（九）職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助、職工醫(yī)保居民醫(yī)保大病保險待遇
??1.職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助參保職工（連續(xù)繳費滿6個月以上，含6個月）當年每次發(fā)生的，符合分級轉診規(guī)定、辦理異地就醫(yī)轉診和“醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄”的合規(guī)住院、門診特定病種費用（含起付線個人自付），經基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，醫(yī)保政策范圍內支付比例不足76%的，不足部分由職工大額醫(yī)療費用補助基金支付；超過基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療費用補助基金支付76%。職工大額醫(yī)療費用補助基金在一個年度內最高支付限額為57萬元。
??2.職工醫(yī)保居民醫(yī)保大病保險支付范圍。居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的當年累計住院醫(yī)療費用和門診特定病種項目費用總額，經基本醫(yī)療保險報銷后，超過大病保險起付標準以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付范圍。
??3.起付標準。
??一年度內參保人只承擔一個大病起付標準；參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群，大病保險起付標準為市統計局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數的一半；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工，大病保險起付標準為一般人群的30%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒，大病保險起付標準為一般人群的20%。
??4.報銷比例。
??參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為60%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為65%；10萬元以上部分報銷比例為75%。
??參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為75%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為80%；10萬元以上部分報銷比例為85%。
??參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為85%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為90%；10萬元以上部分報銷比例為95%。
??5.年度最高支付限額。
??一般人群大病保險年度最高限額為上上年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標準的6倍。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工等不設年度最高支付限額。
??（十）不予支付范圍
??下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
??1. 應當從工傷保險基金中支付的。
??2. 應當由第三人負擔的。
??3. 應當由公共衛(wèi)生負擔的。
??4. 在境外就醫(yī)的。
??5. 體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
??6. 國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇到經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。
??（十一）出入院標準
??參保人不得要求醫(yī)療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。醫(yī)療機構不得要求不符合出院標準的參保人出院、轉院或自費住院。醫(yī)保部門沒有單次住院15天的限制，醫(yī)療機構不得強制要求住院滿15天且不符合出院標準的參保人員出院、轉院或自費住院。
??（十二）違規(guī)情形
??參保人所在單位或本人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由參保地醫(yī)保經辦機構可按規(guī)定責令退回騙取的醫(yī)?；?；構成違法或犯罪的，依法移交相關部門追究行政或刑事責任。
??五、就醫(yī)流程
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