各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障局，寧東管委會社會事務(wù)局:
??? 為統(tǒng)一規(guī)范全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，提升醫(yī)療救助保障能力，根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號發(fā)布，國務(wù)院令第709號修訂）、《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》(寧夏回族自治區(qū)人民政府令第123號)、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(寧政規(guī)發(fā)〔2022〕12號)和《自治區(qū)醫(yī)保局等七部門關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》(寧醫(yī)保發(fā)〔2021〕160號)等有關(guān)規(guī)定，自治區(qū)醫(yī)療保障局研究制定了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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自治區(qū)醫(yī)療保障局
2023年8月20日
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附件
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
第一章 總則
第一條 為統(tǒng)一規(guī)范和提升全區(qū)醫(yī)療救助管理服務(wù)工作，根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號發(fā)布，國務(wù)院令第709號修訂）、《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》( 寧夏回族自治區(qū)人民政府令第123號)、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》( 寧政規(guī)發(fā)〔2022〕12號)和《自治區(qū)醫(yī)保局等七部門關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》( 寧醫(yī)保發(fā)〔2021〕160號)等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于全區(qū)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）辦理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)。
第三條 本規(guī)程所指醫(yī)療救助業(yè)務(wù)包括醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助待遇核撥、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算、醫(yī)療救助費用零星報銷、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護、監(jiān)督管理、檔案管理和統(tǒng)計分析等內(nèi)容。
第四條 我區(qū)醫(yī)療救助實行市、縣（區(qū)）級經(jīng)辦、屬地管理的模式，統(tǒng)一救助對象范圍、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第五條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理、監(jiān)督及費用結(jié)算;醫(yī)療救助待遇審核支付、財務(wù)管理、稽核監(jiān)督、統(tǒng)計分析、檔案管理;協(xié)助醫(yī)療保障行政部門做好監(jiān)督檢查、政策宣傳等工作。
第六條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照職責(zé)承擔(dān)的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)可以通過實體服務(wù)窗口辦理，按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化的目標(biāo)，優(yōu)化流程、精簡環(huán)節(jié)、縮短時限、減證便民，規(guī)范醫(yī)療救助業(yè)務(wù)辦理，拓展公共服務(wù)內(nèi)容和渠道，逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項全面線上辦理。
第七條 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制定全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和考核辦法，指導(dǎo)和監(jiān)督全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)工作。
第八條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與救助對象身份認(rèn)定相關(guān)部門加強溝通，做好救助對象信息傳遞，原則上能通過信息共享交換獲取的信息，不得要求救助對象提供。
第九條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療救助業(yè)務(wù)監(jiān)管，明確崗位職責(zé)，實行崗位權(quán)限設(shè)置，建立異常業(yè)務(wù)審查、處理機制，建立逐級審批制度，強化風(fēng)險控制，業(yè)務(wù)辦理實施全程痕跡管理。
第二章 救助對象資格確認(rèn)
第十條具有自治區(qū)戶籍的下列救助對象，可以獲得醫(yī)療救助：
（一）特困人員；
（二）孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；
（三）最低生活保障對象；
（四）高齡低收入老年人；
（五）低保邊緣家庭成員；
（六）享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象；
（七）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；
（八）已脫貧人口因病返貧致貧救助對象；
（九）因病致貧重病患者；
（十）自治區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
第十一條特困人員、最低生活保障對象、高齡低收入老年人、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴(yán)重困難）、已脫貧人口等6類救助對象身份信息，分別由自治區(qū)民政、鄉(xiāng)村振興部門向自治區(qū)醫(yī)保部門推送認(rèn)定信息，自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)據(jù)此對有效信息進(jìn)行自動標(biāo)識。
孤兒、重點優(yōu)撫對象、因病致貧重病患者由市、縣（區(qū)）相關(guān)部門進(jìn)行身份認(rèn)定，各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)身份認(rèn)定文件做好醫(yī)保信息系統(tǒng)資格維護。
第十二條 符合條件的醫(yī)療救助對象完成參保登記、繳費后可享受醫(yī)療救助待遇。待遇生效時間為救助對象身份認(rèn)定相關(guān)部門確認(rèn)的人員身份開始日期，待遇停止時間為救助對象身份認(rèn)定相關(guān)部門確認(rèn)的人員身份結(jié)束日期。一個住院周期內(nèi)，獲取救助對象有效身份的，本次住院費用可享受醫(yī)療救助。
第三章 醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)
第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求核發(fā)醫(yī)療救助待遇。對已完成身份認(rèn)定后的救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病及住院治療費用，在扣除基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支出后，對符合醫(yī)療保障基金支付范圍的個人自付費用（含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險起付線以下部分），給予救助。
救助對象需轉(zhuǎn)診治療的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予救助。參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構(gòu)按要求上傳“急診”標(biāo)志后，視同已備案，屬按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的情形。“其他跨省臨時外出就醫(yī)人員”異地就醫(yī)備案類型，屬未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的情形。
第十四條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重、符合條件的救助對象，根據(jù)類別實施分類救助。門診慢特病和住院救助共用年度救助限額。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)如下:
（一）特困人員、孤兒。給予100%救助，不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額5萬元；對規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度累計剩余政策范圍內(nèi)個人自付費用仍超過3000元以上的費用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬元。
（二）最低生活保障對象、高齡低收入老年人、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。給予80%救助，不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額5萬元；對規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度累計剩余政策范圍內(nèi)個人自付費用仍超過3000元以上的費用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬元。
（三）低保邊緣家庭成員。年度累計政策范圍內(nèi)個人自付超過3000元以上的費用，給予70%救助，救助限額為16萬元。
（四）因病返貧致貧救助對象。年度累計政策范圍內(nèi)個人自付超過5000元以上的費用，按照 70%比例給予救助，年度救助限額為16萬元。
（五）因病致貧重病患者。年度累計政策范圍內(nèi)個人自付超過7000元以上的費用，給予60%救助，救助限額為16萬元。
第四章 醫(yī)療救助待遇結(jié)算
第十五條 醫(yī)療救助對象在自治區(qū)內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)實施“一站式”直接結(jié)算。自治區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)已標(biāo)識身份的救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就診結(jié)算時，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇通過醫(yī)保信息平臺實行“一站式”直接結(jié)算。
第十六條 醫(yī)療救助對象在自治區(qū)外就醫(yī)，按異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算流程處理。醫(yī)療救助對象在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療救助基金結(jié)算范圍的，通過國家、自治區(qū)異地就醫(yī)平臺與基本醫(yī)療保險、大病保險“一站式”直接結(jié)算。醫(yī)療救助基金與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算按照國家和自治區(qū)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條自治區(qū)內(nèi)救助對象的戶籍關(guān)系所屬地與基本醫(yī)療保險參保關(guān)系所在地不一致的，原則上由基本醫(yī)保參保關(guān)系所在地負(fù)責(zé)救助。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，戶籍所在地經(jīng)辦機構(gòu)可在下一年度集中繳費期內(nèi)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入。
第十八條 寧夏戶籍參加了自治區(qū)外基本醫(yī)療保險的救助對象，向戶籍關(guān)系所在地市、縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出救助申請，需補充提供參保地基本醫(yī)療保險參保繳費有關(guān)憑證，戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)救助。
第十九條救助對象發(fā)生門診慢特病或住院之前，相關(guān)部門已經(jīng)認(rèn)定身份，但由于信息推送延遲等原因造成未按政策享受醫(yī)療救助待遇”的情形，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)救助對象身份認(rèn)定部門出具有關(guān)證明，予以補報。
第二十條 醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用零星報銷業(yè)務(wù)實行三級審核，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過初審、復(fù)審、審批三級審核后，按相關(guān)程序辦理資金撥付手續(xù)。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對申請人申辦零星報銷的資料進(jìn)行審核，資料完整有效、且符合醫(yī)療救助政策范圍的，應(yīng)當(dāng)受理、登記并出具受理回執(zhí)，進(jìn)入受理程序；資料不完整的，或不符合醫(yī)療救助政策范圍的，應(yīng)當(dāng)退回資料并向申請人一次性告知原因。
第二十二條 醫(yī)療救助對象未能進(jìn)行醫(yī)療救助費用“一站式”直接結(jié)算的，救助對象向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請救助。醫(yī)療救助對象提供如下材料：
1.戶口簿復(fù)印件；
2.本人社?？?需開通金融功能，未開通的提供本人身份證、銀行卡)，代辦的同時提供代辦人身份證;
3.基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結(jié)算單；
4.醫(yī)院發(fā)票、費用清單、出院記錄（出院證）。
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)療救助對象申請零星報銷之日起30個工作日內(nèi)核準(zhǔn)其享受的醫(yī)療救助金額并發(fā)放到位。
第五章 基金財務(wù)管理
第二十四條 醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，納入地級市社會保障基金財政專戶管理，單獨設(shè)立支出戶，實行專賬管理、分賬核算、?？顚Ｓ茫瑖?yán)格按《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助基金管理暫行辦法》抓好落實。
第二十五條?醫(yī)療救助基金按照“市級統(tǒng)收統(tǒng)支、分級管理、權(quán)責(zé)結(jié)合、缺口分擔(dān)”的原則進(jìn)行籌集，在全區(qū)范圍內(nèi)按照統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)使用和管理。
第二十六條各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照財政預(yù)算編制要求，根據(jù)市轄區(qū)內(nèi)救助對象人數(shù)、救助水平、門診住院相關(guān)費用、滾存結(jié)余等有關(guān)數(shù)據(jù)，認(rèn)真測算年度地級市醫(yī)療救助補助資金需求，及時報同級財政部門審核后，科學(xué)合理安排醫(yī)療救助補助資金預(yù)算，組織全面實施預(yù)算績效管理。
第二十七條各級醫(yī)療保障部門嚴(yán)格落實醫(yī)療救助支出戶使用范圍，不得違規(guī)擠占、挪用醫(yī)療救助基金，每年度末，及時將支出戶的余額和利息收入按規(guī)定全額上繳，不得私自留存和占用。
第二十八條?醫(yī)療救助基金使用獨立財務(wù)賬套核算，按月、季、年編報基金財務(wù)會計報表；建立定期對賬制度，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)按照財務(wù)會計制度按月與財政部門進(jìn)行對賬。每年按規(guī)定向自治區(qū)報送醫(yī)療救助基金年度執(zhí)行分析報告，同步納入績效管理范疇。
第二十九條各級醫(yī)療保障部門建立健全醫(yī)療救助基金績效管理制度，制定績效目標(biāo)和相應(yīng)的指標(biāo)體系，并在基金運行期間按照績效目標(biāo)對基金使用情況開展跟蹤監(jiān)督和績效評價。
第六章 監(jiān)督管理
第三十條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期與本級定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行對接，清理結(jié)算醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”直接結(jié)算的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，確保救助對象及時享受待遇。
第三十一條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對本級定點醫(yī)藥機構(gòu)為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。
第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療救助基金相關(guān)制度、政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療救助基金使用情況，及時糾正醫(yī)療救助基金使用不規(guī)范的行為。
第七章 檔案管理和統(tǒng)計分析
第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需對獲取的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)資料和醫(yī)療救助對象個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將業(yè)務(wù)資料和個人信息用于管理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)以外的其他用途。
第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療救助資料收集、整理、立卷、歸檔，確保檔案齊全、完整、有效。
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定，分類做好屬地醫(yī)療救助費用支出統(tǒng)計月報、季報等工作。
第八章 附則
第三十六條?本辦法下列用語的含義：
（一）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,是指納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴(yán)重困難人口；
（二）因病返貧致貧救助對象是指已脫貧人口中，年度門診慢特病和住院費用，扣除基本醫(yī)保、大病保險支付部分，剩余合規(guī)費用超過20000元的確定為因病返貧致貧救助對象。
（三）因病致貧重病患者,是指不符合最低生活保障對象、特困人員或者低保邊緣家庭成員條件,但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。
第三十七條 本規(guī)程自2023年9月1日施行。
第三十八條 本規(guī)程由寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。規(guī)程未列明事項按國家和自治區(qū)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，國家和自治區(qū)有新規(guī)定的從其規(guī)定。