為貫徹落實黨中央重要決策部署，按照中央、省市紀(jì)委監(jiān)委關(guān)于群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作的統(tǒng)一要求，以及國家、省醫(yī)保局工作部署，市醫(yī)保局決定在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，并面向社會廣泛征集問題線索，接受群眾監(jiān)督舉報?，F(xiàn)將有關(guān)事項公告如下：
??? 一、整治時間：
??? 自公告之日起至2025年12月31日結(jié)束，此后轉(zhuǎn)入常態(tài)化。
??? 二、整治重點：
??? 主要聚焦以下方面開展醫(yī)保基金監(jiān)管突出問題專項整治工作（以下簡稱“專項整治”）：
??? （一）欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}
??? 1.定點醫(yī)療機構(gòu)
??? 一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? 二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。
??? 三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
??? 四是聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
??? 六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
??? 七是通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。
??? 八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等手段騙保。
??? 九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。
??? 十是重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。
??? 十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? 2.定點零售藥店
??? 一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
??? 三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
??? 四是聚斂參保人醫(yī)?？?，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? 六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
??? 七是組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
??? 八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。
??? 九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。
??? 十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
??? 十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? 3.職業(yè)騙保人
??? 一是“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? 二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
??? 三是組織或參與空刷套刷醫(yī)?；穑蝌_取生育保險待遇等。
??? 四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
??? 五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? 六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? （二）醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題
??? 1.醫(yī)保行政部門
??? 一是履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位，對巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察、審計監(jiān)督移交線索，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強烈、反復(fù)舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題。
??? 二是在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。
??? 三是對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣瑹o正當(dāng)理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。
??? 2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
??? 一是在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。
??? 二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
??? 三是在醫(yī)保定點資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍。
??? 四是履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核審查不嚴(yán)，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴(yán)，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
??? 五是在醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)。
??? 六是對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)不依法依規(guī)處理。
??? 七是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖谥卮蟀踩[患問題。
??? 八是無正當(dāng)理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金。
??? 3.定點醫(yī)藥機構(gòu)
??? 一是履行定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任不到位，醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)內(nèi)部管理制度不健全，自查自糾不認(rèn)真，造成嚴(yán)重違法違規(guī)使用醫(yī)保基金甚至欺詐騙保問題。
??? 二是對飛行檢查等發(fā)現(xiàn)的問題不認(rèn)真及時整改，甚至屢查屢犯問題。
??? 三是通過集體串供、篡改病歷、銷毀憑證、刪除數(shù)據(jù)等對抗檢查問題。
??? 四是不按照醫(yī)療行為規(guī)范，違規(guī)診療、過度診療，危害群眾健康權(quán)益問題。
??? （三）不正之風(fēng)和腐敗問題
??? 一是黨員干部、公職人員在參保繳費工作中，貪占群眾繳費款、違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)收取費用問題。
二是黨員干部、公職人員貪污挪用醫(yī)?；饐栴}。
三是黨員干部、公職人員內(nèi)外勾結(jié)，通過偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料參與或協(xié)助欺詐騙保。
四是黨員干部、公職人員利用醫(yī)藥機構(gòu)審批、定點醫(yī)藥機構(gòu)資格準(zhǔn)入以及其他業(yè)務(wù)管理職權(quán)，以權(quán)謀私、收受賄賂。
五是黨員干部、公職人員利用醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等職權(quán)，以撥付金額或辦理時限為要挾，謀取私利、收受賄賂。
??? 六是黨員干部、公職人員在藥品耗材掛網(wǎng)、藥品耗材集中帶量采購過程中，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂。
??? 七是黨員干部、公職人員在醫(yī)院采購過程中，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂；漠視群眾利益，長期對藥品耗材有中選品牌不采、采非中選品牌，且涉及“帶金銷售”情形。
??? 八是黨員干部、公職人員在行政檢查、行政執(zhí)法、協(xié)議處理等工作中徇私枉法、謀取私利、收受賄賂。
??? 九是黨員干部、公職人員、醫(yī)務(wù)人員收受醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營銷售企業(yè)“回扣”問題。
??? 十是黨員干部、公職人員利用職務(wù)便利優(yōu)親厚友、吃拿卡要，為管理服務(wù)對象在行政許可、日常監(jiān)督和行政執(zhí)法方面提供照顧以牟取利益。
??? 十一是黨員干部、公職人員接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請、娛樂、健身、旅游等活動；向行政相對人及相關(guān)單位報銷應(yīng)由個人支付的費用。
??? 三、舉報方式：
??? 1.市紀(jì)委監(jiān)委派駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組0934-8615069；地址：市政府3號統(tǒng)辦樓1424室。
??? 2.慶陽市醫(yī)療保障局：0934-8855613；地址：慶陽市西峰區(qū)長慶大道86號214室。
??? 歡迎社會各界、廣大人民群眾如實反映、積極提供我市醫(yī)保基金管理突出問題線索，我們將按規(guī)定程序依法處置，嚴(yán)肅查處，并對舉報人和舉報內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法保護舉報人合法權(quán)益。
??? 特此公告。?
慶陽市醫(yī)療保障局
2025年4月30日