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關(guān)于在全市開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管突出問題專項整治工作的公告
發(fā)布時間:2025/04/30 信息來源:查看

為貫徹落實黨中央重要決策部署,按照中央、省市紀(jì)委監(jiān)委關(guān)于群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作的統(tǒng)一要求,以及國家、省醫(yī)保局工作部署,市醫(yī)保局決定在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作,并面向社會廣泛征集問題線索,接受群眾監(jiān)督舉報?,F(xiàn)將有關(guān)事項公告如下:

??? 一、整治時間:

??? 自公告之日起至2025年12月31日結(jié)束,此后轉(zhuǎn)入常態(tài)化。

??? 二、整治重點:

??? 主要聚焦以下方面開展醫(yī)保基金監(jiān)管突出問題專項整治工作(以下簡稱“專項整治”):

??? (一)欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}

??? 1.定點醫(yī)療機構(gòu)

??? 一是通過車接車送,提供免費吃喝、免費體檢,贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式,誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

??? 二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式,拉攏參保人虛假住院騙保。

??? 三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié),誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

??? 四是聚斂參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。

??? 五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

??? 六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

??? 七是通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式,虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。

??? 八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方,篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄,虛假開具藥品耗材等手段騙保。

??? 九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。

??? 十是重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

??? 十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定,造成醫(yī)?;鹬卮髶p失。

??? 十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

??? 2.定點零售藥店

??? 一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方,私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

??? 二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

??? 三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

??? 四是聚斂參保人醫(yī)???,通過空刷套刷等方式騙保。

??? 五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

??? 六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

??? 七是組織前往其他單位、企業(yè),誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

??? 八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。

??? 九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

??? 十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。

??? 十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定,造成醫(yī)保基金重大損失。

??? 十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

??? 3.職業(yè)騙保人

??? 一是“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

??? 二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

??? 三是組織或參與空刷套刷醫(yī)?;穑蝌_取生育保險待遇等。

??? 四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù),偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

??? 五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

??? 六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

??? (二)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題

??? 1.醫(yī)保行政部門

??? 一是履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位,對巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察、審計監(jiān)督移交線索,上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點線索,重大輿情反映的線索,以及群眾反映強烈、反復(fù)舉報、有明確指向的信訪舉報線索等,無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題。

??? 二是在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信,泄露監(jiān)督檢查敏感信息,徇私枉法、包庇縱容。

??? 三是對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢讣瑹o正當(dāng)理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。

??? 2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

??? 一是在辦理參保業(yè)務(wù)工作中,違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。

??? 二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中,不按規(guī)定條件、程序和時限辦理,對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

??? 三是在醫(yī)保定點資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中,不認(rèn)真審核申報資料,將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍。

??? 四是履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位,對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核審查不嚴(yán),對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴(yán),對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。

??? 五是在醫(yī)?;鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)。

??? 六是對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán),對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)不依法依規(guī)處理。

??? 七是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度不健全,內(nèi)控流程存在重大漏洞,導(dǎo)致醫(yī)?;鸫嬖谥卮蟀踩[患問題。

??? 八是無正當(dāng)理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金。

??? 3.定點醫(yī)藥機構(gòu)

??? 一是履行定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任不到位,醫(yī)?;鹗褂孟嚓P(guān)內(nèi)部管理制度不健全,自查自糾不認(rèn)真,造成嚴(yán)重違法違規(guī)使用醫(yī)保基金甚至欺詐騙保問題。

??? 二是對飛行檢查等發(fā)現(xiàn)的問題不認(rèn)真及時整改,甚至屢查屢犯問題。

??? 三是通過集體串供、篡改病歷、銷毀憑證、刪除數(shù)據(jù)等對抗檢查問題。

??? 四是不按照醫(yī)療行為規(guī)范,違規(guī)診療、過度診療,危害群眾健康權(quán)益問題。

??? (三)不正之風(fēng)和腐敗問題

??? 一是黨員干部、公職人員在參保繳費工作中,貪占群眾繳費款、違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)收取費用問題。

二是黨員干部、公職人員貪污挪用醫(yī)?;饐栴}。

三是黨員干部、公職人員內(nèi)外勾結(jié),通過偽造處方、發(fā)票單據(jù),偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料參與或協(xié)助欺詐騙保。

四是黨員干部、公職人員利用醫(yī)藥機構(gòu)審批、定點醫(yī)藥機構(gòu)資格準(zhǔn)入以及其他業(yè)務(wù)管理職權(quán),以權(quán)謀私、收受賄賂。

五是黨員干部、公職人員利用醫(yī)?;鸾Y(jié)算清算、資金撥付等職權(quán),以撥付金額或辦理時限為要挾,謀取私利、收受賄賂。

??? 六是黨員干部、公職人員在藥品耗材掛網(wǎng)、藥品耗材集中帶量采購過程中,利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂。

??? 七是黨員干部、公職人員在醫(yī)院采購過程中,利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂;漠視群眾利益,長期對藥品耗材有中選品牌不采、采非中選品牌,且涉及“帶金銷售”情形。

??? 八是黨員干部、公職人員在行政檢查、行政執(zhí)法、協(xié)議處理等工作中徇私枉法、謀取私利、收受賄賂。

??? 九是黨員干部、公職人員、醫(yī)務(wù)人員收受醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營銷售企業(yè)“回扣”問題。

??? 十是黨員干部、公職人員利用職務(wù)便利優(yōu)親厚友、吃拿卡要,為管理服務(wù)對象在行政許可、日常監(jiān)督和行政執(zhí)法方面提供照顧以牟取利益。

??? 十一是黨員干部、公職人員接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請、娛樂、健身、旅游等活動;向行政相對人及相關(guān)單位報銷應(yīng)由個人支付的費用。

??? 三、舉報方式:

??? 1.市紀(jì)委監(jiān)委派駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組0934-8615069;地址:市政府3號統(tǒng)辦樓1424室。

??? 2.慶陽市醫(yī)療保障局:0934-8855613;地址:慶陽市西峰區(qū)長慶大道86號214室。

??? 歡迎社會各界、廣大人民群眾如實反映、積極提供我市醫(yī)保基金管理突出問題線索,我們將按規(guī)定程序依法處置,嚴(yán)肅查處,并對舉報人和舉報內(nèi)容嚴(yán)格保密,依法保護舉報人合法權(quán)益。

??? 特此公告。?

慶陽市醫(yī)療保障局

2025年4月30日



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