????淮北市轄一縣三區(qū)，參保群眾近200萬人，定點醫(yī)療機構(gòu)668家、定點零售藥店646家，淮北市醫(yī)保局自成立以來，持續(xù)加大監(jiān)管力度，創(chuàng)新實施駐點督察監(jiān)管模式，累計追回違規(guī)醫(yī)保資金14181.19萬元，隨著參保群眾就醫(yī)習(xí)慣多元化，欺詐騙保手段多樣且有較強的隱蔽性，醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力量有限，基金監(jiān)管壓力大，醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式亟待創(chuàng)新升級。2022年淮北市醫(yī)保局創(chuàng)新開展“監(jiān)管前置”工作，改變以往“被動救火式”監(jiān)管模式，著力構(gòu)建“事前預(yù)警提醒、事中監(jiān)控運用、事后數(shù)據(jù)篩查”體系，從源頭制止“兩定”機構(gòu)的違法違規(guī)行為，基金監(jiān)管壓力減小，參保群眾獲得感、幸福感大幅增加，醫(yī)保部門、“兩定機構(gòu)”、參保群眾“三贏”的局面逐步形成。
??? 送政策，服務(wù)靠前一步。將全市“兩定”機構(gòu)全部納入自查自糾范圍，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展醫(yī)保基金使用自查自糾工作。結(jié)合國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局聯(lián)合飛檢經(jīng)驗，市醫(yī)保局梳理三年來醫(yī)療機構(gòu)頻發(fā)違規(guī)行為，制定全市“兩定”機構(gòu)自查自糾細則，其中醫(yī)療機構(gòu)“超標準收費”等十五項共165條、門診“疑似套現(xiàn)”等六項共9條，要求全市“兩定”機構(gòu)對照規(guī)則逐項自查自糾。自查自糾專項治理前，市醫(yī)保局組織開展全市“兩定”機構(gòu)自查自糾業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中學(xué)習(xí)檢查細則，安排部署相關(guān)工作，確保自查自糾有序開展。醫(yī)保局由“稽查員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)員”，為“兩定”機構(gòu)提供政策指引、檢查指導(dǎo)等服務(wù)。
??? 嚴自查，責(zé)任壓實一層。壓實“兩定”機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任，督促指導(dǎo)“兩定”機構(gòu)定期對本單位醫(yī)?；鸬氖褂眠M行自查，主動整改醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為，最大限度減少廣大參保群眾就醫(yī)負擔(dān)以及醫(yī)藥機構(gòu)為違規(guī)行為付出的高額成本。督促指導(dǎo)“兩定”機構(gòu)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，提高自查自糾意識與能力，全面建立兩定機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為自查自糾制度，切實當(dāng)好人民健康和基金安全的“雙守門人”，改變以往“一罰了之”“以罰代管”的被動局面。
??? 強監(jiān)管，事后重拳一擊。強化事后結(jié)果運用，凡自查認真、糾正及時的，僅對自查出的違規(guī)資金依法依規(guī)進行收繳，不做加倍處罰；對自查自糾馬虎應(yīng)對，未及時整改的將根據(jù)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)進行頂格處理。同時把醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，充分利用大數(shù)據(jù)篩查、比對，鎖定可疑線索，通過突擊檢查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等方式，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場等部門開展專項整治和清零行動，形成工作合力，堅決向欺詐騙保違法行為亮劍，形成不敢、不想、不能騙的氛圍，全力守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。