嚴控近15年，公立醫(yī)院對數(shù)量和規(guī)模的渴求依然未停歇，新一輪的熱情正撲面而來。
2018年10月，國家衛(wèi)健委就修訂后的《綜合醫(yī)院建設標準》征求意見。新標準對綜合醫(yī)院規(guī)模做出調整，將此前的9個等級調整為6個，最高等級由1000張床位，上升為1200張至1500張及以上床位。
在一些業(yè)內專家看來，此舉是間接給一些醫(yī)院的違規(guī)擴張床位以“合法身份”。包括國家衛(wèi)健委內部人士在內的專家在接受《財經》記者采訪時也擔心，這對公立醫(yī)院盲目擴張的限制有“松綁”的苗頭。
年初就有征兆。1月，廣東東莞市宣布計劃五年內建成5所三甲醫(yī)院；青島則計劃建設11家三級甲等醫(yī)院，總床位數(shù)逾萬張；10月，安徽阜陽、云南省分別宣布支持縣級醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院，前者提出給予人、財、地、物支持；后者則給予資金獎勵。
衛(wèi)生部門數(shù)據顯示：從2008年到2018年8月，十年間，三級醫(yī)院從1192家增長到2458家，翻了一番；此間，二級醫(yī)院只增長了28％。《財經》記者從各大醫(yī)院官網與公開資料的統(tǒng)計顯示，超過100家醫(yī)院擁有的床位數(shù)超過2500張，其中11家超過5000張、5家超過6000張，有“宇宙級醫(yī)院”之稱的鄭州大學第一附屬醫(yī)院，擁有超過1萬張床位。
國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝，在一次高峰論壇上感慨，盡管在控制，各級政府仍然有辦三級醫(yī)院的沖動，沒有剎車跡象。
在全行業(yè)看來，公立醫(yī)院盲目擴大規(guī)模，對人才和患者形成“虹吸效應”，運行成本和融資成本增加，管理理念和效率跟不上等皆是問題。
控，還是不控，怎么控？“在控制公立醫(yī)院擴張方面，有關部門再次陷入了‘糾結’的狀態(tài)?！痹瓏倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平，和一位國家衛(wèi)生健康委體改司人士在接受《財經》記者采訪時擔心：十幾年的控制不見效后，相關部門是否會走回頭路——轉而默認，甚至支持公立醫(yī)院擴張。
難解的“悖論”
“把盲目擴張的帽子扣給院長們，真是冤枉了他們?！鄙綎|省濟寧市一家公立醫(yī)院副院長接受《財經》記者采訪時抱怨說，公立醫(yī)院所有的基建項目、大型設備購買，都需要政府部門審批；與民營醫(yī)院不同，公立醫(yī)院承擔更多的社會責任，諸如科研、教育與公共衛(wèi)生等，還要提供一定的重病、急診等服務，“在來自政府的財政補貼有限的條件下，擴大規(guī)模是有限的、快速見效的發(fā)展良方”。
從財政上看，公立醫(yī)院的公立屬性并不明顯：補貼難以覆蓋成本，不得不自己“謀生”。
這位副院長所在的醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院，開放床位3028張。雖然名義上是公立醫(yī)院，但一直差不多自負盈虧——與服務2000多萬人口的繁重任務相比，政府能給的補貼實在太少。
南方醫(yī)科大學的一項研究顯示，從2013年至2015年，廣州市64所公立醫(yī)字，財政補助占醫(yī)院總收入比例一般都在8.00％以下。
原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心處長張濤撰文稱：我國財政對公立醫(yī)院投入長期嚴重不足，業(yè)務收入仍為醫(yī)院最主要的收入來源，而財政補助也主要與醫(yī)院規(guī)模相關聯(lián)，“在這種激勵機制下，醫(yī)院面臨巨大自我補償壓力，客觀上導致公立醫(yī)院選擇規(guī)模擴張”。
但大多數(shù)研究者認為，擴張并不能從根本上解決生存與效益問題，有時甚至會危及安全。
上述南方醫(yī)科大學研究顯示，廣州64所醫(yī)院通過用地擴張及引進新型醫(yī)療設備來吸引更多的病源，以達到規(guī)模效益；隨著規(guī)模的擴大，管理費用的使用效率逐漸下降：2015年醫(yī)院的管理費用較2013年增長了11.78％，且行政后勤人員支出比例超過60％，并逐年上漲。
不僅如此，規(guī)模擴張導致醫(yī)院資產負債率維持在較高水平。上述醫(yī)院的資產負債率從2013年的35.96％，兩年后增長到38.08％，年增長率為2.9％。過高的資產負債率給醫(yī)院帶來沉重的經濟負擔，繼而使醫(yī)院逐利行為趨緊。
其實，不宜盲目擴張已為業(yè)內共識。2018年10月24日召開的第三屆中國醫(yī)院能力建設與發(fā)展大會上，當某醫(yī)院院長介紹自家醫(yī)院規(guī)模多大時，自己說 “不好意思，太大了”。
但實際操作時，院長們堅持的是另外一套邏輯：醫(yī)院人滿為患、焦頭爛額，增加床位、增加設施來分散患者，并提高患者的就診體驗。
在李衛(wèi)平看來，這是從上世紀80年代延續(xù)至今的醫(yī)院發(fā)展模式與發(fā)展邏輯。公立醫(yī)院從1996年以后，技術上才開始崛起。之前，政府沒錢投公立醫(yī)院，但給了激勵政策——通過擴大醫(yī)院經營自主權，使醫(yī)院通過業(yè)務收入補償財政投入的不足。于是公立醫(yī)院通過引進新技術、新設備，可以全成本收費，且對公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療實行高收費。
只有專家充足的大醫(yī)院，才有條件發(fā)展新技術，擴大規(guī)模。最有效的方式是，建設學科群來擴員，一個學科不夠，就建三個甚至更多。
“公立醫(yī)院一直在依靠這一政策積累。”李衛(wèi)平研究發(fā)現(xiàn)，一些“嘗到甜頭”的大醫(yī)院，在上世紀90年代受企業(yè)股份制向好的影響，甚至考慮過也實行股份制，“后來發(fā)現(xiàn)依靠技術就能很好發(fā)展，不需要體制改革”。
“看醫(yī)界”于2017年、2018年發(fā)布了國內醫(yī)院床位100強名單?！敦斀洝酚浾呤崂戆l(fā)現(xiàn)，僅一年時間，56家在2017年擁有3000張以上床位的醫(yī)院中，有11家醫(yī)院床位數(shù)增加，3家醫(yī)院增量超過1500張，6家超過1000張。僅9家醫(yī)院床位數(shù)下降，但大多只減少100張至500張不等。
然而，醫(yī)院雖然現(xiàn)金流充足，但總體收益回報緩慢，政府撥款不足，只好飲鴆止渴——上馬新的項目、新的學科來自己“造血”。
2000年前后，患者的醫(yī)療需求陡然增加，大醫(yī)院門庭若市，積累了一定資金與學術能力的醫(yī)院，更有了擴張的理由與條件。
不少大醫(yī)院將擴建冠以“滿足患者醫(yī)療需求”之名，實際自己也許能預想到，這樣的“解藥”只能持續(xù)幾個月。李衛(wèi)平告訴《財經》記者，她曾到東部某市級醫(yī)院調研，當時醫(yī)院正在擴建。院長對她說，這是他在任的最后一個項目：他自己心里清楚，擴建只能在三個月內緩解患者就診壓力。
三個月后，這名院長成為了當?shù)氐男l(wèi)生局局長，醫(yī)院果然又恢復了人滿為患的狀態(tài)：為了疏解患者而擴建，擴建之后更多患者慕名而來，進一步增加了就診壓力。
這仿佛是一個“明知故犯”的循環(huán)扣。
“控”不住
在一些衛(wèi)生經濟學家的建議下，衛(wèi)生部門多年前就注意到公立醫(yī)院盲目擴張的隱患。
早在2004年，原衛(wèi)生部多次出臺文件，要求各地衛(wèi)生行政部門嚴格控制公立醫(yī)院盲目擴大建設規(guī)模、超豪華裝修、負債建設，嚴格控制單體規(guī)模無序擴張。
11年后，公立醫(yī)院盲目擴張問題未止。2015年的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（下稱《規(guī)劃綱要》）要求：公立醫(yī)院床位數(shù)每千常住人口超過3.3張的，原則上不再擴大規(guī)模；省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。
“懲罰”措施是：對嚴重超出規(guī)定床位數(shù)標準、未經批準開展項目建設、擅自擴大建設規(guī)模和提高建設標準等的公立醫(yī)院，要進行通報批評，暫停大型醫(yī)用設備配置許可、等級評審等審批和財政資金安排。
為此，原國家衛(wèi)計委制定了《超過1500張床位公立醫(yī)院備案表》，要求新增床位后達到或超過1500張床位的公立醫(yī)院要備案?！敦斀洝酚浾咦⒁獾絺浒副砀裰行杼峁┰黾哟参坏睦碛烧f明。
備案制并未見效，更嚴厲的政策出臺。2017年7月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，要求從嚴控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設標準和大型醫(yī)用設備配備，對超出規(guī)模標準的要逐步壓縮床位。
五個月后，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》首次亮相，明確了公立醫(yī)院所有收支全部納入部門預算管理，適度控制規(guī)模：“嚴格控制公立醫(yī)院對外投資；公立醫(yī)院不得舉債建設；政府舉辦的醫(yī)療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構?！?/span>
然而，“通報批評、暫停器械配置許可、暫停財政資金等手段，基本沒使用過。”李衛(wèi)平告訴《財經》記者，地方大型公立醫(yī)院因盲目擴張而受到指摘時，有自己的說辭，“要動先動部委直屬醫(yī)院”。
當部委直屬的華西醫(yī)院因床位數(shù)瘋狂擴張，處于風口浪尖之時，已經做好了被拆分的準備。李衛(wèi)平在華西醫(yī)院調研時，時任院長告訴她“如果衛(wèi)生部要求，可以進行醫(yī)院拆分”。然而，汶川地震發(fā)生后，華西醫(yī)院因在救災中的表現(xiàn)，被原衛(wèi)生部與媒體評價為醫(yī)療戰(zhàn)線的“中流砥柱”——華西醫(yī)院的擴張模式，受到“肯定”。
“在控制公立醫(yī)院這件事上，國家衛(wèi)生部門總是很糾結。”李衛(wèi)平說。
國家衛(wèi)健委直屬或直管的44家醫(yī)院，包括11家在京醫(yī)院，在清華大學醫(yī)院管理研究院院長高級顧問劉庭芳看來，規(guī)模都控制得不錯。
今年4月國家衛(wèi)健委發(fā)文，規(guī)定委屬（管）在京綜合性醫(yī)院不得在北京五環(huán)內擴大占地規(guī)模、增加床位數(shù)量，相關建設項目原則上不予批準?！霸诠⑨t(yī)院的管理方面，只管得了直屬醫(yī)院，管不住地方醫(yī)院?！眲⑼シ几嬖V《財經》記者。
地方公立醫(yī)院，由地方政府“輸入”財政補貼，人員的任命等也由后者決定。“看醫(yī)界”的統(tǒng)計數(shù)據顯示，盲目擴張的公立醫(yī)院，多為各省會城市、大城市，如武漢、成都、杭州、鄭州、廣州、重慶等地的超級大醫(yī)院。
“院長是由衛(wèi)生行政部門任命的，在任期內有考核，考核中會考慮醫(yī)院的一些硬性指標，比如床位數(shù)、技術的先進程度等?！眲⑼シ颊J為，在這種情況下，公立醫(yī)院院長必然會有擴張醫(yī)院促發(fā)展的沖動，制造“政績”，以利于自己的發(fā)展。
“盲目拆分”非良方
7月，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（下“徐醫(yī)附院”）宣布，全院削減床位1000張。此前，這家醫(yī)院總開放床位數(shù)6000余張，高峰時住院患者達6200人以上?！白詳唷绷种淮参唬瑢崒俸币?。
有媒體描述其“瘦身”后，就醫(yī)環(huán)境明顯變好。該院一名科室主任告訴《財經》記者，“床位少了，住院的患者少了，環(huán)境自然就清凈一些；但新生的問題可能更多：患者要住院本來就不容易，以前找關系還能加床、進床位，現(xiàn)在關系得足夠硬才可以。”
徐醫(yī)附院“瘦身”是國家層面的規(guī)劃。《規(guī)劃綱要》提出，選擇部分單體規(guī)模過大的國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)院開展拆分試點。
“盲目擴張是不對，但是如果沒有調查研究、評估、論證，就用政府行政行為，通過下文來讓醫(yī)院拆分，是沒用的?！眲⑼シ急硎荆⑨t(yī)院有自身的系統(tǒng)性與完整性，床位增加意味著圍繞臨床醫(yī)療服務的所有部門，包括放射、檢驗、病理等科室，都同比例擴大，“不像一個辦公室、住處，說搬就能搬”。
2015年，原國家衛(wèi)計委打算出一個文件，將盲目擴大規(guī)模的公立醫(yī)院，拆成分院?！白罱K沒能實現(xiàn)。如果強行試點，損失可能會更大?！眲⑼シ颊f。
按照比例，處理掉一部分設備、器械不難?！皳p失最大的是人心：一些普通職工，甚至一些非重點學科的醫(yī)務人員都人心惶惶。在醫(yī)務人員看來，規(guī)模越大、收入就越高?！毙灬t(yī)附院上述科室主任告訴《財經》記者，“患者會覺得醫(yī)院縮減規(guī)模，是不是經營不善，或者出什么問題了，很容易用腳投票、選擇到其他醫(yī)院就診?！?/span>
十幾年來，業(yè)內觀點大同小異，有一點是皆認同的：強制性的行政手段不可取。
中南財經政法大學公共管理學院教授、醫(yī)療保險研究所所長呂國營，在撰文分析政府通過行政命令控制醫(yī)院規(guī)模時認為，“行政手段只能暫時壓住快速擴張的現(xiàn)象，而不能熄滅快速擴張的沖動?！?/span>
呂國營引用了匈牙利經濟學家科爾內的觀點，認為我國的國有企業(yè)改革，通過“政企分開，管辦分開”，解除政府與企業(yè)的“父子”關系，有效緩解了普遍存在的投資饑渴癥和擴張沖動。
他的建議是，要發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的決定性作用，“使公立醫(yī)院真正成為獨立的法人，而非政府的附屬物”。
但現(xiàn)實中公立醫(yī)院的地位與“前景”，與這一觀點南轅北轍?！皣倚l(wèi)健委內心還是希望公立醫(yī)院繼續(xù)做大的?！崩钚l(wèi)平說。