為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)省衛(wèi)生健康委全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作部署，制定本工作方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給服務(wù)質(zhì)量為主攻方向，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
（二）工作目標(biāo)
利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
二、行動(dòng)范圍
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院。
三、組織管理
根據(jù)國(guó)家、省衛(wèi)生健康行政部門的統(tǒng)一部署，市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實(shí)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。
市級(jí)各醫(yī)療質(zhì)量控制中心按照上級(jí)各專業(yè)質(zhì)控中心的要求，認(rèn)真做好全市本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況監(jiān)測(cè)、檢查、指導(dǎo)工作，落實(shí)質(zhì)量安全改進(jìn)措施，及時(shí)完成質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和任務(wù)。
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本行動(dòng)計(jì)劃和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
四、重點(diǎn)任務(wù)
（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量
1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，并設(shè)立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。
2.優(yōu)化質(zhì)量安全管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)資格考試等相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化各類專業(yè)技術(shù)人員的依法注冊(cè)和崗位管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。
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專項(xiàng)行動(dòng)之一：醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)培訓(xùn)行動(dòng)
結(jié)合行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)任務(wù)，衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基訓(xùn)練”專項(xiàng)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)全覆蓋，開展各臨床、醫(yī)技專業(yè)技能比武競(jìng)賽活動(dòng)，提升醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)代臨床技能水平。培訓(xùn)考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員手術(shù)、操作等授權(quán)、醫(yī)師定期考核、績(jī)效分配等相結(jié)合，提高培訓(xùn)行動(dòng)的實(shí)效性。
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4.?強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、中藥注射劑以及放射影像設(shè)備、植入式器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。嚴(yán)格加強(qiáng)毒麻精等特殊藥品管理，確保藥品貯存使用安全。強(qiáng)化基本藥物、集采藥品優(yōu)先配備使用，規(guī)范開展藥品使用監(jiān)測(cè)工作。
5.?規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理，完善應(yīng)用培訓(xùn)、技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。
6.?提升急診醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)二級(jí)及以上醫(yī)院急診科規(guī)范化建設(shè)，診室、搶救室、急診重癥監(jiān)護(hù)單元、急診病房均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無(wú)縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，加強(qiáng)胸痛、卒中、創(chuàng)傷等中心建設(shè)，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。
7.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
8.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，以日間手術(shù)、腫瘤放化療、中醫(yī)適宜病種為基礎(chǔ)，不斷擴(kuò)展日間醫(yī)療范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。
9.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。
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專項(xiàng)行動(dòng)之二：手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)
通過(guò)專項(xiàng)行動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰,住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰,全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。
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10.優(yōu)化診療運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，積極推進(jìn)專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，建立健全專病隨訪制度，重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸。
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專項(xiàng)行動(dòng)之三：“破壁”行動(dòng)
聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌患者5年生存率進(jìn)一步提升。
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（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量。
11.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，杜絕過(guò)度診療，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
12.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。
13.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。
14.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。在兒科、腫瘤科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。
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專項(xiàng)行動(dòng)之四：藥事管理和藥學(xué)服務(wù)提升行動(dòng)
以藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，建立市級(jí)、區(qū)縣級(jí)藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全完善各層級(jí)臨床用藥審方中心、藥物使用檢測(cè)中心、臨床用藥綜合評(píng)價(jià)中心工作機(jī)制，落實(shí)處方審核、點(diǎn)評(píng)、監(jiān)測(cè)分析、重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄應(yīng)用等措施，推進(jìn)藥師查房、會(huì)診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)門診及“互聯(lián)網(wǎng)＋藥學(xué)”等藥學(xué)服務(wù)。
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15.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，按標(biāo)準(zhǔn)要求開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)工作。將即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一質(zhì)量管理并重點(diǎn)關(guān)注，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。
16.提高急難危重患者救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治。加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程，規(guī)范會(huì)診行為?？茖W(xué)運(yùn)用遠(yuǎn)程會(huì)診，提升會(huì)診實(shí)效性。注重急難危重病例的多學(xué)科會(huì)診工作，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的參與度，充分發(fā)揮各學(xué)科協(xié)同優(yōu)勢(shì)。
17.提高責(zé)任制整體護(hù)理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。試行住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目，為重點(diǎn)病例和有醫(yī)療服務(wù)需求的患者制定針對(duì)性康復(fù)護(hù)理方案，建立醫(yī)院與社區(qū)協(xié)同機(jī)制，保障醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。
18.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。
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專項(xiàng)行動(dòng)之五：患者安全專項(xiàng)行動(dòng)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過(guò)程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。
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19.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。
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專項(xiàng)行動(dòng)之六：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)
以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過(guò)程。到2025年末，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%,病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高，評(píng)選一批優(yōu)秀病案。
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（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，提升質(zhì)控管理水平
20.全面落實(shí)行政監(jiān)督責(zé)任。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門全面落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等規(guī)定，健全“質(zhì)控管理、病例評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查、約談點(diǎn)評(píng)”四項(xiàng)工作機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量全行業(yè)監(jiān)管、全流程監(jiān)管和綜合協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。指導(dǎo)質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，以推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)為重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，全面提升質(zhì)量安全管理水平。
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專項(xiàng)行動(dòng)之七：監(jiān)管責(zé)任落實(shí)專項(xiàng)行動(dòng)
貫徹《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門全面落實(shí)“質(zhì)控管理、病例評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查、約談點(diǎn)評(píng)”四項(xiàng)工作機(jī)制。健全完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)質(zhì)控組織建設(shè)。全面開展重點(diǎn)病例質(zhì)量評(píng)價(jià)，每月調(diào)取歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，著力查找隱患、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，推進(jìn)整改。建立醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督檢查制度，結(jié)合醫(yī)院評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等工作，確保二級(jí)以上醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期內(nèi)每年接受一次全面質(zhì)量檢查。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理約談制度，對(duì)發(fā)生質(zhì)量安全事件、存在管理服務(wù)隱患、投訴糾紛集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康行政部門及時(shí)約談提醒，推動(dòng)責(zé)任落實(shí)。建立醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)點(diǎn)評(píng)制度，通過(guò)深入全面點(diǎn)評(píng)，剖析問(wèn)題，交流經(jīng)驗(yàn)，督促后進(jìn)，激勵(lì)先進(jìn)。
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21.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級(jí)質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，強(qiáng)化對(duì)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。
22.加強(qiáng)中醫(yī)藥、婦幼保健等質(zhì)量控制。中醫(yī)藥主管部門要加強(qiáng)中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)和設(shè)置，確保中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)、保健、康復(fù)等質(zhì)量控制全覆蓋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等納入醫(yī)療質(zhì)量管理。加強(qiáng)婦幼保健技術(shù)質(zhì)量管理，建立健全質(zhì)控組織，規(guī)范開展轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。
23.加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)”監(jiān)督管理。市、區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須統(tǒng)一對(duì)接省互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管平臺(tái)，嚴(yán)格執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范開展健康咨詢、診療、護(hù)理、藥學(xué)、心理咨詢干預(yù)、健康管理等線上服務(wù)。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)藥”工作，在中醫(yī)藥醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立中醫(yī)醫(yī)療、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)康復(fù)、中藥智能化配送等中醫(yī)藥線上線下服務(wù)。
24.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量安全情況作為績(jī)效分配的重要依據(jù)，建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的指標(biāo)體系；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。
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專項(xiàng)行動(dòng)之八：“織網(wǎng)”行動(dòng)
健全完善市、區(qū)縣質(zhì)控中心工作體系,質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群及公立、社會(huì)辦等各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理等重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控中心實(shí)現(xiàn)區(qū)縣全覆蓋。
市、區(qū)縣級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施，監(jiān)測(cè)、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為衛(wèi)生健康行政部門管理工作提供技術(shù)支撐；認(rèn)真參與重點(diǎn)病例質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)揮好專業(yè)優(yōu)勢(shì)、專家作用，深入調(diào)研，摸清基線，全面推進(jìn)目標(biāo)管理。
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25.充分發(fā)揮國(guó)家績(jī)效考核指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。
26.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。
五、工作安排
（一）啟動(dòng)階段（2023年6月-7月）
市衛(wèi)生健康委制定全市工作方案并報(bào)省衛(wèi)生健康委備案，區(qū)縣衛(wèi)生健康局制定轄區(qū)實(shí)施方案于7月15日前報(bào)市衛(wèi)生健康委備案，部署啟動(dòng)本轄區(qū)行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照部署，結(jié)合單位實(shí)際，制定落實(shí)方案，全面啟動(dòng)行動(dòng)計(jì)劃。
（二）實(shí)施階段（2023年7月-2025年9月）
市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門按年度進(jìn)行行動(dòng)工作部署和工作總結(jié)，以專項(xiàng)行動(dòng)為突破口推動(dòng)工作任務(wù)全面落實(shí)。加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估和調(diào)研研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決共性問(wèn)題，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選典型案例并進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)、宣傳推廣。
（三）評(píng)估總結(jié)（2025年10月-12月）
在各區(qū)縣總結(jié)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生健康委對(duì)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍，對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。
六、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，深刻把握開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同志要親自謀劃部署，層層壓實(shí)責(zé)任，細(xì)化政策措施，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測(cè)、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。
（二）落實(shí)管理責(zé)任，做好政策協(xié)同。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門要對(duì)照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。在推動(dòng)醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、?？圃u(píng)估、改善服務(wù)、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等工作時(shí)，將醫(yī)療質(zhì)量安全情況作為重點(diǎn)內(nèi)容，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。
（三）提升能力水平，強(qiáng)化科學(xué)管理。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。
（四）建立長(zhǎng)效機(jī)制，推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門要深化調(diào)查研究、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。
（五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。市、區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。市衛(wèi)生健康行政部門將遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動(dòng)的積極性。
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附件：行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系