近一個月來，某市醫(yī)保中心的主任李永（化名）情緒低落，他沒想到自己會在五十多歲時遭遇職業(yè)困境。
事情要從一年前說起。2018年3月，國務(wù)院新一輪機(jī)構(gòu)改革，新設(shè)國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)保局雖是副部級單位，卻被公認(rèn)為是“超級醫(yī)保局”和“史上最強(qiáng)醫(yī)保局”。不僅將此前分散于各部委的城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險等合于一處，還集藥品及醫(yī)療服務(wù)的價格管理、采購與支付等權(quán)力于一身，任務(wù)極其重大——將“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動’改革”。
國家局設(shè)立后，各省、市、縣，也將組建各級醫(yī)保局。剛聽聞這個消息時，李永和他的同事們都很開心——信號明確而直接，醫(yī)保的地位和重要性提高了！
然而隨著所在市的醫(yī)保局的“三定”（定部門職責(zé)，定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，定人員編制）方案的展開，李永和同事們的心里卻越來越?jīng)]著落了。
在過去二十年里，李永個性積極，事業(yè)上不斷往前沖，曾帶領(lǐng)團(tuán)隊完成醫(yī)保方面的多項改革。當(dāng)?shù)氐囊恍┰囼?，也受到相關(guān)專家學(xué)者的認(rèn)同。因為不怕觸動既有的利益格局，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療界的人稱他為“不怕死的李永”。
“二十年前選錯了單位。如果二十年前我留在醫(yī)院，情況不會是這樣?！边^了知天命之年的李永從未如此沮喪。
問題出在哪了？
被編制卡住的“老醫(yī)保”們
李永和同事們都算是“老醫(yī)?！?，從事醫(yī)保工作近二十年了。
中國自1998年末啟動城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度，至2000年左右，各地陸續(xù)設(shè)立醫(yī)療保險管理中心（簡稱醫(yī)保中心），掛在當(dāng)時的省、市、縣各級勞動和社會保障局之下。李永所在的某市，正是在2000年設(shè)立了市醫(yī)保中心，屬于掛在市勞動局下面的一個事業(yè)單位。此后，市勞動局改成了市人社局，醫(yī)保中心也相應(yīng)地掛到了市人社局，但依然是一個副處級的“二級單位”。
從干部級別上說，市人社局的局長是正處級，市醫(yī)保中心的一把手主任是副處級。而像李永這樣醫(yī)保中心副主任，則是正科級。
編制、級別，一級單位、二級單位，這些在許多人看來略覺陌生的詞匯，卻是直接決定體制內(nèi)人士的待遇、級別和上升渠道乃至人生的關(guān)鍵詞。
一級機(jī)構(gòu)有行政管理職能，可以獨立制定政策，可以直接向分管市領(lǐng)導(dǎo)匯報；而二級機(jī)構(gòu)，沒有政策制定權(quán)，哪怕是傳遞一份文件，以醫(yī)保中心為例，也需要先打報告到人社局，再由人社局上傳市領(lǐng)導(dǎo)。
讓醫(yī)保中心人員感到不平衡的是，市醫(yī)保中心一年管理四五十個億基金的進(jìn)出，工作的重要性毋庸置疑，但因為級別的限制，和外單位打交道時，總有些底氣不足。
近年來，李永他們經(jīng)常打交道的部門如衛(wèi)健委（之前為衛(wèi)生局、衛(wèi)計委），是個一級部門。當(dāng)二者需要聯(lián)合制定政策，在工作上執(zhí)行合作時，醫(yī)保中心需要上級單位人社局的介入，如果直接和衛(wèi)健委溝通，就不符合程序。
但現(xiàn)實的情況是，醫(yī)保中心在醫(yī)保控費(fèi)過程中，不得不直接和衛(wèi)健委合作或博弈，“尤其是在雙方博弈的過程中，會有低人一等的感覺。很多時候，也顧不了那么多了，完全按照程序來的話，許多事情無法快速推進(jìn)?！崩钣勒f。
如今，市里新成立了醫(yī)保局，李永和同事們本來滿心期待。沒想到隨著新醫(yī)保局三定方案的推進(jìn)，尷尬也隨之而來了。
新設(shè)立的市醫(yī)保局屬于正處級行政單位，從工作職務(wù)的正常調(diào)整角度來說，李永這樣的市醫(yī)保中心副主任，理應(yīng)平移轉(zhuǎn)任新醫(yī)保局的副局長，但偏偏被行政級別卡住了——從級別上說，市醫(yī)保局副局長是副處級，而李永只是正科級。要轉(zhuǎn)，就得同時把他的正科升為副處，但這又涉及當(dāng)?shù)氐母碧幖壐刹烤幹啤聦嵣?，?dāng)?shù)鼐幹埔褲M員，而李永的年齡也“過了線”，升不上去了。
如果轉(zhuǎn)不了市醫(yī)保局的副局長，則只能把李永這樣有長年實際醫(yī)保工作經(jīng)驗的干部，安置到新設(shè)立的醫(yī)保局去做科長，這樣顯然更不合適。這種尷尬之處，據(jù)八點健聞在西北、華南等三個省份的采訪了解，構(gòu)成了當(dāng)前地市一級醫(yī)保局三定方案遲遲難以推進(jìn)的重要原因。
千里之外，無獨有偶。
華南某縣的醫(yī)保局，至今也仍未出臺最終的三定方案?？h醫(yī)保局是今年3月掛牌的，目前僅僅明確了正職——一個書記，一個局長，其他的副職都還沒確定。此外，整體的人員班子也還沒調(diào)整到位。
原縣人社局醫(yī)保中心主任姜林（化名）仔細(xì)解釋了緣由。
新成立的縣醫(yī)保局的前身，是隸屬于縣人社局管理的醫(yī)保中心。縣人社局是科級單位，醫(yī)保中心低一級，屬于股級單位?，F(xiàn)在，醫(yī)保中心獨立出來后，成為和人社局平行的科級單位。
因為上升了一個級別，相應(yīng)的人事調(diào)整也要按級別來。目前任命的縣醫(yī)保局的書記、局長，都由外單位平級調(diào)來。書記是原縣一個建設(shè)單位的局長，原本就是科級干部；局長是原機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險站的站長，他調(diào)過來屬于提拔重用，但也是平級調(diào)動。
至于現(xiàn)在尚未確定的副局長，也會相應(yīng)地從別的單位調(diào)過來，而不是由原來醫(yī)保中心的成員擔(dān)任。因為他們大多數(shù)是股級，并不是科級、副科級別。縣醫(yī)保局成立后，這些“老醫(yī)?！眰兒茈y成為領(lǐng)導(dǎo)層。而恰恰是這些“老醫(yī)?！?，往往是原醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)骨干，富有經(jīng)驗。
二十年河?xùn)|，二十年河西
如今被編制卡住的“老醫(yī)?！眰?，在醫(yī)保中心剛設(shè)立的頭幾年也曾風(fēng)光過。此后，隨著自上而下的機(jī)構(gòu)和職能屢次調(diào)整，他們的職業(yè)生涯可謂是幾經(jīng)波折。
姜林回憶，早在約20年前，縣里的醫(yī)保中心剛成立那會兒，縣里財政困難，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的補(bǔ)償不多，醫(yī)生們干得多，拿得少。醫(yī)保中心一成立，在當(dāng)?shù)厮闶莻€搶手部門。當(dāng)時，就有四名醫(yī)生被挖到了縣醫(yī)保中心，占了醫(yī)保中心人數(shù)的三分之一。
在姜林所在縣的上級市，市人社局醫(yī)保處的原處長回憶，市醫(yī)保中心是2000年左右成立的。當(dāng)年，它是市勞動局的二級單位，級別是副處。剛成立時，人員的來源是市勞動局醫(yī)改辦、市衛(wèi)生局醫(yī)療辦，還向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要了一些醫(yī)生。這些醫(yī)生的原單位要么效益不好，要么面臨改制重組，相比之下，市醫(yī)保中心算是個好單位。
同樣是20年前，在某市三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作的李永，是個三十出頭的科級，頗受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)器重。2000年前后，市里的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立，一下子要覆蓋管理十幾萬人。市領(lǐng)導(dǎo)非常重視，直接授權(quán)當(dāng)年新成立的市醫(yī)保中心，想招什么人就招什么人。李永就是在那個時候，從三甲醫(yī)院調(diào)到了市醫(yī)保中心。
市醫(yī)保中心剛成立的頭三四年里，地位十分重要，里里外外都把醫(yī)保中心看成是一個獨立的一級部門，醫(yī)保中心主任可以直接向市長匯報工作。但隨著醫(yī)療保險被歸類為社會保險制度，“五險”合一，醫(yī)保中心遂歸屬為勞動局管理，此后又歸屬于人社局，成為了人社局的一個二級單位。
2006年，《公務(wù)員法實施方案》頒發(fā)，提出了“參公管理”概念，即部分事業(yè)單位可“參照公務(wù)員法管理”，事實上給予這些事業(yè)單位的工作人員以公務(wù)員的待遇。當(dāng)年，李永所在的醫(yī)保中心就成為了“參公管理”單位，人員享受公務(wù)員待遇。那時，公務(wù)員待遇比事業(yè)編制人員的待遇要好許多，同樣是科長，“參公”身份的科長，比事業(yè)編身份的科長，收入在加上一些補(bǔ)貼后，要多近50%。那段時間，李永認(rèn)為自己的轉(zhuǎn)行還是正確的選擇。
但好日子并沒有持續(xù)太久。無論是李永還是姜林都沒有意識到，也正是從那時開始，他們和原來在醫(yī)院工作的同事們，逐漸拉開了距離。
李永的一位下級、二十年前來到市醫(yī)保中心的劉科長，當(dāng)年是一家二級醫(yī)院的外科主任。他指著一張醫(yī)保中心工作人員和醫(yī)院醫(yī)生談?wù)摴ぷ鞯恼掌?，有些調(diào)侃地說：“這些人雖然在一張桌子上談判，但收入相差幾倍。”“如果回到二十年前，我不會選擇來醫(yī)保中心?！彼活櫵闹鞴茴I(lǐng)導(dǎo)在場，補(bǔ)了一句。
劉科長是李永的得力干將，他這樣既有臨床經(jīng)驗，又在醫(yī)院工作過的骨干，是醫(yī)保團(tuán)隊急需的人才。專業(yè)的訓(xùn)練，使他能夠在醫(yī)?？刭M(fèi)的監(jiān)督工作中，一眼識別出醫(yī)生專業(yè)處方箋中的問題?！跋駝⒖崎L這樣有臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)保人才，越來越難招到。”李永說。
然而，過去十年來，醫(yī)院醫(yī)生的收入大幅提高，與醫(yī)保中心工作人員的收入差距正在逐年拉大。二十年前各地醫(yī)保中心從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院挖人的情形，如今看來簡直像是天方夜譚。姜林說，醫(yī)生在縣醫(yī)院每個月能拿一兩萬，護(hù)士至少也有七八千，而縣醫(yī)保中心的員工工資每個月就三四千，相差好幾倍。
待遇低，醫(yī)保中心近年來招收專業(yè)人才越來越難。不但新人招不進(jìn)來，醫(yī)保中心的老人們還有陸續(xù)回到醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院的。三明醫(yī)改的主導(dǎo)者詹積富，近日在回應(yīng)八點健聞記者提及的醫(yī)保人才招聘問題時，就回了兩個字：“很難?！?/span>
何去何從？
現(xiàn)今，各地醫(yī)保局的編制確定后，如何安置原各級醫(yī)保中心的骨干人員，成了一大難題。
這些“老醫(yī)?！庇胸S富的一線工作經(jīng)驗，多數(shù)骨干人員都是在十幾、二十年前各地醫(yī)保中心剛成立時加入的。現(xiàn)在他們的年齡大多四五十歲，已失去了晉升的最佳時期。
各地醫(yī)保局成立之后，對這些人來說，晉升之路反倒更難。
李永面臨的的尷尬并非個案。他所在的省，十幾個地市的醫(yī)保中心的副職領(lǐng)導(dǎo)們，和李永經(jīng)歷了一樣的情況：因為行政級別限制，難以到新成立的市醫(yī)保局擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職位；如果以科級身份進(jìn)入市醫(yī)保局去做一個科長，那他們原先領(lǐng)導(dǎo)下的科長們又如何安置？
最近，與李永相鄰的某市醫(yī)保局，想出了一個安置原醫(yī)保中心人員的新辦法：在醫(yī)保局下再設(shè)一個醫(yī)保服務(wù)中心，屬于全額事業(yè)單位，正科級。這意味著原有“參公編制”的醫(yī)保中心工作人員，轉(zhuǎn)到一個級別和待遇都下降的事業(yè)編制單位中。這是之前李永和他的同事們根本沒有想過的事情?！皼]有人情愿過去的?！崩钣烙行o奈地說。
一方面，是各地現(xiàn)存的醫(yī)保中心的干部，轉(zhuǎn)任到新的醫(yī)保局存在編制障礙。另一方面，各地新成立的醫(yī)保局眼下正亟需干部和人才的調(diào)進(jìn)。于是，在李永所在市的醫(yī)保局，局長和副局長都由外單位調(diào)來的級別相當(dāng)?shù)母刹繐?dān)任，但這些人卻沒有相應(yīng)的醫(yī)療、醫(yī)保的管理工作經(jīng)驗，面對專業(yè)度要求極高的醫(yī)保工作，他們同樣面臨者一份尷尬。
一位西部某縣的醫(yī)保人員，描述了該縣一個真實的場景：新醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)搬進(jìn)了辦公大樓，就在原來醫(yī)保中心附近的區(qū)域開了一間辦公室。這邊是新的醫(yī)保局，那邊是老的醫(yī)保中心。雙方彼此也不說話，就這樣保持著一種奇怪的平靜。