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達(dá)市人社發(fā)〔2016〕65號(hào)
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? 現(xiàn)將《達(dá)州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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????????????????? 達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局???
????????????????????? 2016年10月21日?????????
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達(dá)州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則
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??? 第一條?為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好地保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的實(shí)施意見》（川人社辦發(fā)〔2011〕309號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
?? ?第二條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理（以下簡(jiǎn)稱分級(jí)管理），是人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)國(guó)家、省和市相關(guān)政策規(guī)定以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的要求，經(jīng)考核評(píng)價(jià)，將定點(diǎn)單位分別確定為不同的等級(jí)，并實(shí)行分級(jí)管理的一項(xiàng)制度。等級(jí)包括AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無級(jí)別四類。
??? 人力資源社會(huì)保障部門可就等級(jí)評(píng)定工作征詢衛(wèi)生、藥監(jiān)、發(fā)改等相關(guān)部門意見，同時(shí)要積極探索建立由社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、參保人員代表和專家參與的考核評(píng)價(jià)制度。
???第四條 ?本辦法適用于納入我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍、簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并履行一年以上的一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，今后條件成熟時(shí)再逐步擴(kuò)大到其他類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年因違反醫(yī)保政策規(guī)定或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定等受到中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停定點(diǎn)資格等處理的，不得參與等級(jí)評(píng)定。
?? ?第五條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定的內(nèi)容主要是落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況。
??? 等級(jí)評(píng)定采用評(píng)審專項(xiàng)考核評(píng)分與日常檢查審核記分相結(jié)合的評(píng)分辦法。考核評(píng)分包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理和社會(huì)監(jiān)督等7類共80項(xiàng)指標(biāo)，總分1000分。具體項(xiàng)目、主要內(nèi)容、分值、考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”）。
第七條 ?A級(jí)、AA級(jí)、AAA級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，應(yīng)分別為同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)先水平和按《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核綜合評(píng)分達(dá)到規(guī)定的分值。
AAA級(jí): 該醫(yī)療機(jī)構(gòu)能創(chuàng)造性履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)定在全省同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處于領(lǐng)先地位。連續(xù)兩次考核綜合評(píng)分均在900分以上且排名靠前。除此以外，還必須在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、建立完善自我約束機(jī)制、改革創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式等方面成效顯著。AAA級(jí)不得超過本市定點(diǎn)的一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的5%。
??? 第八條 ?等級(jí)評(píng)定工作按如下程序辦理：
（一）申報(bào)程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自愿提出參加評(píng)級(jí)的申請(qǐng)，申報(bào)程序?yàn)椋?/SPAN>
AA級(jí)：連續(xù)兩次被評(píng)為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自愿向所屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)參加AA級(jí)評(píng)審，并提交上年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況自查報(bào)告、兩次按《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》自查的得分表和連續(xù)兩次被評(píng)為A級(jí)的文件復(fù)印件。對(duì)本辦法實(shí)施前已定點(diǎn)三年以上并經(jīng)年度考核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)參加AA級(jí)評(píng)定的，提交前三個(gè)年度的考核結(jié)果通報(bào)文件、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況自查報(bào)告、按《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》自查的得分表等資料?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
AAA級(jí)：連續(xù)兩次被評(píng)為AA級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自愿向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)參加AAA級(jí)評(píng)審，并提交上年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況自查報(bào)告、兩次按《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》自查的得分表和連續(xù)兩次被評(píng)為AA級(jí)的文件復(fù)印件。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（二）評(píng)審程序。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織管理部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)的人員建立專家?guī)臁８鶕?jù)評(píng)審工作需要，每次抽取不少于5人組成專家組到申請(qǐng)?jiān)u級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審或復(fù)核。獲得A級(jí)、AA級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年復(fù)核，獲得AAA級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每2年復(fù)核。
A級(jí)、無級(jí)別評(píng)審或復(fù)核?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，組織評(píng)審專家組按照《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審或復(fù)核。根據(jù)綜合得分情況確定本地區(qū)的A級(jí)、無級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
AA級(jí)評(píng)審或復(fù)核。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在縣（市、區(qū)）推薦的基礎(chǔ)上，組織評(píng)審專家組按照AA級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行評(píng)審或復(fù)核。根據(jù)綜合得分情況確定本地區(qū)的AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）公示公布。A級(jí)和無級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示；AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示。公示無異議的，予以公布；有異議的，組織一次復(fù)核后重新評(píng)定級(jí)別，形成最終評(píng)定結(jié)果后予以公布。
??? 縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將公布的A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將公布的AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單上報(bào)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
??? 第九條 ?各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)分級(jí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。
（一）AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全額返還上年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金；采取自我管理為主與檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理；適當(dāng)提高總額預(yù)算控制資金分配標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)療效確切、價(jià)格合理的新項(xiàng)目、新技術(shù)、院內(nèi)制劑納入醫(yī)保報(bào)銷范圍時(shí)，給予優(yōu)先審批。
（二）AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全額返還上年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金；采取自查和檢查相結(jié)合管理方式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每半年稽核一次；適當(dāng)提高總額預(yù)算控制資金分配標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)療效確切、價(jià)格合理的新項(xiàng)目、新技術(shù)、院內(nèi)制劑納入醫(yī)保報(bào)銷范圍時(shí)，酌情審批。
（三）A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：年終根據(jù)考核情況按不低于90%的比例返還上年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每季稽核一次。
（四）對(duì)評(píng)定為無級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：考核評(píng)分在700-799分和600-699分的，分別返還上年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金的80%和70%，600分以下的，不予返還質(zhì)量保證金。無級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均作為重點(diǎn)檢查對(duì)象。
第十條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，跟蹤監(jiān)督，建立分級(jí)管理退出機(jī)制。
(一)年度評(píng)定考核評(píng)分低于其評(píng)定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，降至評(píng)分所對(duì)應(yīng)的等級(jí);
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)存在違規(guī)問題受到通報(bào)處理的，降低一個(gè)評(píng)定等級(jí);受到暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理的，降低至無級(jí)別;
(三)因違規(guī)被降低至無級(jí)別的，下一個(gè)評(píng)定周期內(nèi)原則上仍按無級(jí)別進(jìn)行管理;
(四)年度評(píng)定考核評(píng)分高于相應(yīng)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的，下一個(gè)評(píng)定周期內(nèi)不上調(diào)評(píng)定等級(jí)。
??? 對(duì)被降低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不可恢復(fù)原級(jí)別；對(duì)被取消級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不得參與等級(jí)評(píng)定。
??? 第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極支持配合醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)管理工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造分級(jí)管理評(píng)定考核所需相關(guān)資料。不配合或干擾分級(jí)管理工作的，扣減評(píng)定考核分?jǐn)?shù)。
第十二條 本管理辦法自發(fā)文起施行，有效期兩年，相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。
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