城郊人民法院、城郊人民檢察院，各區(qū)公安分局、醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
??? 現(xiàn)將《三亞市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
三亞市醫(yī)療保障局三亞市中級(jí)人民法院
三亞市人民檢察院三亞市公安局
三亞市財(cái)政局三亞市衛(wèi)生健康委員會(huì)
三亞市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心
2024年6月25日
??? （此件主動(dòng)公開(kāi)）
三亞市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題
專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案
??? 為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，省委、省政府工作要求和市委、市政府工作安排，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《海南省醫(yī)療保障局等7部門(mén)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》精神，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大、二十屆中央紀(jì)委三次全會(huì)，省委八屆四次全會(huì)、省紀(jì)委八屆三次全會(huì)精神和市委八屆六次全會(huì)、市紀(jì)委八屆四次全會(huì)精神，以及習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規(guī)問(wèn)題深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，重拳打擊欺詐騙保行為，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。
??? 二、整治重點(diǎn)
??? （一）聚焦虛假診療行為、虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴(yán)厲打擊。住院欺詐騙保行為主要表現(xiàn)為虛構(gòu)病情、虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗(yàn)、虛記藥品耗材和診療項(xiàng)目、虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)等系統(tǒng)性造假行為，以及誘導(dǎo)患者低標(biāo)準(zhǔn)入院、過(guò)度診療、超量用藥等騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?；門(mén)診欺詐騙保行為主要表現(xiàn)為虛構(gòu)病情、虛開(kāi)處方、虛記藥品耗材、虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)以及超量開(kāi)（購(gòu)）藥、故意串換藥品耗材等騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?；藥店欺詐騙保行為主要表現(xiàn)為虛假處方、空刷醫(yī)保卡、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等騙取醫(yī)?；穑ê瑐€(gè)人賬戶(hù)）支出的行為；倒賣(mài)醫(yī)保藥品主要表現(xiàn)為利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)套取醫(yī)保藥品，并通過(guò)轉(zhuǎn)賣(mài)獲利等騙取醫(yī)保基金（含個(gè)人賬戶(hù)）支出的行為。
??? （二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。重點(diǎn)針對(duì)超常規(guī)使用臨床輔助用藥、違反藥品適應(yīng)癥使用抗腫瘤藥、集采前后使用量明顯異常的中選藥品耗材，以及自費(fèi)藥品使用數(shù)量、金額異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，嚴(yán)厲查處可能存在的騙保行為。
??? （三）聚焦糾治一體，聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，依據(jù)不同級(jí)別、性質(zhì)和類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的違法違規(guī)行為特點(diǎn)規(guī)律，有針對(duì)性地督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。
??? 三、組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 根據(jù)工作要求，成立三亞市醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)整治工作的籌劃、部署、組織、指導(dǎo)和實(shí)施等，具體成員如下：
??? 組 長(zhǎng)：市醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng) 楊春玲
??? 市中級(jí)人民法院黨組成員、副院長(zhǎng) 潘文壯
??? 市人民檢察院黨組成員、副檢察長(zhǎng) 李彪
??? 市公安局黨委委員、副局長(zhǎng) 鄭春光
??? 市財(cái)政局三級(jí)調(diào)研員 陳太梧
??? 市衛(wèi)生健康委員會(huì)黨委委員、副主任 吳曉冬
??? 市醫(yī)保服務(wù)中心黨組副書(shū)記、主任 黃博
??? 副組長(zhǎng)：市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng) 蒙上雄
??? 成? 員：市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長(zhǎng) 顏海輝
??? 市中級(jí)人民法院刑庭副庭長(zhǎng) 鄒俊杰
??? 市人民檢察院第一檢察部主任 莫蘭
??? 市公安局刑警支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng) 蕭帥憲
??? 市財(cái)政局社會(huì)保障科科長(zhǎng) 李素芬
??? 市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管科科長(zhǎng) 鄭永根
??? 市醫(yī)療保險(xiǎn)和被征地農(nóng)民繳費(fèi)補(bǔ)貼服務(wù)中心
??? 主任 陳名瑋
??? 以上人員如有變動(dòng)，由接替者繼任。
??? 各部門(mén)要依職責(zé)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，查處各類(lèi)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)移交涉嫌欺詐騙保案件線(xiàn)索。人民法院負(fù)責(zé)審理各類(lèi)欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。公安部門(mén)負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查醫(yī)保部門(mén)移交的涉嫌犯罪線(xiàn)索。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，積極處理醫(yī)保部門(mén)移交的涉及醫(yī)療行為的線(xiàn)索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行處理。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核，協(xié)助開(kāi)展聯(lián)合檢查，對(duì)違反《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》的行為進(jìn)行處理。
??? 四、工作安排
??? （一）啟動(dòng)部署。印發(fā)《三亞市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》，召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)整治工作動(dòng)員部署會(huì)（2024年5月上旬完成）。
??? （二）自查自糾。制定印發(fā)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題清單，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并立行立改（2024年5月完成）。
??? （三）集中整治。聚焦整治重點(diǎn)，開(kāi)展聯(lián)合整治，確保專(zhuān)項(xiàng)整治工作取得實(shí)效（2024年11月完成）。
??? 1.深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。結(jié)合醫(yī)保領(lǐng)域“小切口”問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，市醫(yī)保局將聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保服務(wù)中心等部門(mén)完成血液凈化、康復(fù)理療、精神專(zhuān)科等重點(diǎn)領(lǐng)域的專(zhuān)項(xiàng)檢查。醫(yī)保部門(mén)要對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能存在的虛假診療行為進(jìn)行分析研判，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常變化或者投訴舉報(bào)問(wèn)題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。
??? 2.配合做好飛行檢查。聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域，配合做好省級(jí)飛行檢查，認(rèn)真組織飛檢后續(xù)處理和整改，切實(shí)發(fā)揮飛行檢查“利劍”作用。
??? 3.扎實(shí)做好線(xiàn)索核查。暢通舉報(bào)渠道，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，對(duì)上級(jí)移交、群眾舉報(bào)的問(wèn)題線(xiàn)索要按時(shí)保質(zhì)完成現(xiàn)場(chǎng)核查任務(wù)，按規(guī)定反饋核查結(jié)果，對(duì)涉及問(wèn)題線(xiàn)索較多的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要延伸檢查的時(shí)間和范圍，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查廣度、深度與效果的有機(jī)統(tǒng)一。
??? 4.完善監(jiān)管制度機(jī)制。系統(tǒng)梳理總結(jié)監(jiān)管實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研究制定針對(duì)定點(diǎn)零售藥店、血液凈化、精神專(zhuān)科等領(lǐng)域的檢查規(guī)范和工作指南。推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)自律建設(shè)，健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度，引導(dǎo)從業(yè)人員自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
??? （四）總結(jié)上報(bào)。各區(qū)醫(yī)保部門(mén)要于12月10日前將專(zhuān)項(xiàng)整治總結(jié)報(bào)送市醫(yī)保局，市醫(yī)保局匯總?cè)袑?zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)的情況，分析典型案例，向省醫(yī)保局上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)整治工作情況（2024年12月上旬完成）。
??? 五、工作要求
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)單位要提高政治站位，強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，把專(zhuān)項(xiàng)整治作為今年重要任務(wù)抓緊抓實(shí)。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化責(zé)任分工，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，認(rèn)真履職盡責(zé)。各區(qū)醫(yī)保部門(mén)要結(jié)合實(shí)際制定專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案，建立重大事項(xiàng)上報(bào)機(jī)制，對(duì)查處的重大案件和擬曝光的重要案例要及時(shí)上報(bào)，同時(shí)要加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)預(yù)警，完善應(yīng)急處置機(jī)制，避免形成負(fù)面輿情。
??? （二）依法分類(lèi)處置。持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，重點(diǎn)查處在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人。對(duì)一般違法違規(guī)問(wèn)題，注重加強(qiáng)協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。深入開(kāi)展自查自糾，市醫(yī)保局將結(jié)合國(guó)家局印發(fā)的骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療、重癥醫(yī)學(xué)等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單和近年來(lái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)省醫(yī)保局印發(fā)的《違法違規(guī)問(wèn)題清單》，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照開(kāi)展自查自糾。市、區(qū)級(jí)專(zhuān)項(xiàng)檢查要將上述七個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對(duì)自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置。
??? （三）強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能。推動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常監(jiān)管等傳統(tǒng)監(jiān)管方式提質(zhì)增效，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化水平。充分發(fā)揮智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能作用，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、收費(fèi)行為的全覆蓋審核和監(jiān)控。
??? （四）發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保行政部門(mén)要持續(xù)健全與人民法院、檢察機(jī)關(guān)的溝通會(huì)商機(jī)制，共同研究打擊整治欺詐騙保實(shí)踐疑難問(wèn)題，發(fā)布典型案例，強(qiáng)化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機(jī)關(guān)、公安部門(mén)的數(shù)據(jù)共享、線(xiàn)索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要聯(lián)合財(cái)政部門(mén)查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。與衛(wèi)生健康部門(mén)建立線(xiàn)索移送機(jī)制，對(duì)涉及的醫(yī)療規(guī)范問(wèn)題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門(mén)要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索。
??? （五）健全長(zhǎng)效機(jī)制。把整治工作與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度結(jié)合起來(lái)，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。深入研究基金監(jiān)管面臨的新形勢(shì)新問(wèn)題，加快推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、按病種分值付費(fèi)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等領(lǐng)域的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。探索將專(zhuān)項(xiàng)整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)?；?，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全.
三亞市醫(yī)療保障局辦公室
2024年6月25日印發(fā)