為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，更好地解決參保職工門診保障問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）要求，結(jié)合我省實際，省政府辦公廳出臺了《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。現(xiàn)解讀如下。
一、背景和過程
按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革部署，2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，要求各省級人民政府出臺實施方案，設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標。
此項工作涉及普通門診、門診慢特病制度建設(shè)，病種、藥品目錄、支付范圍、支付政策的統(tǒng)一和醫(yī)保個人賬戶重大改革。為科學(xué)制訂我省實施方案，省醫(yī)保局摸底調(diào)查了16市職工門診保障政策、個人賬戶計入情況，在充分聽取16市及有關(guān)部門意見基礎(chǔ)上，起草了《實施方案》（征求意見稿）。省醫(yī)保局組織召開了地市專題論證會，作了深入測算，再次征求了各市和省財政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門的意見，并面向社會公開征求了意見，通過了合法性審核和公平競爭審查，完成了部門會簽。經(jīng)省政府常務(wù)會議研究通過后，省政府辦公廳印發(fā)了《實施方案》。
二、目的意義
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院費用支出，個人賬戶保障門診的醫(yī)療費用支出。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，人民需求逐步提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。從我省情況看，據(jù)第七次全國人口普查公報數(shù)據(jù)顯示，我省60歲及以上人口占全省總?cè)丝诘?0.9%、約2120萬，60歲及以上人口總量全國第一。我省老年人絕對數(shù)量大，并且高齡化趨勢加劇。因疾病譜發(fā)生變化,高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病成為危害健康的主要疾病，參保職工對門診保障需求顯著上升，亟需改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，提升醫(yī)?；鹗褂眯б?，更好地解決參保人員門診保障問題。
三、重要措施
《實施方案》包括總體要求、目標任務(wù)和保障措施三個部分。提出開展三年行動，2021年制定《實施方案》，推動工作實施；2022年全面建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，啟動個人賬戶改革；2023年底前個人賬戶改革全面到位。主要創(chuàng)新點如下：
（一）健全完善普通門診保障機制。2022年底前各市全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機制，統(tǒng)一市內(nèi)普通門診保障范圍和待遇標準。科學(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。綜合考慮我省當前醫(yī)療消費水平、基金收支狀況、門診保障政策等情況，研究確定普通門診支付政策：起付標準不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的起付標準；政策范圍內(nèi)費用支付比例，在職職工不低于50%，退休人員平均高于在職職工5個百分點，不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例差異不低于10個百分點；年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。
（二）規(guī)范完善門診慢特病保障機制。為提高我省門診慢特病保障政策的統(tǒng)一性，確定2022年底前制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認定標準,將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病范圍。同時，為加強國家談判藥品落地工作，對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。鼓勵通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
（三）拓展門診用藥保障渠道。按照國家文件要求，為支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，提出將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，施行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍。
（四）穩(wěn)步實施職工醫(yī)保個人賬戶改革。一是改進個人賬戶計入辦法。按照國家文件規(guī)定的標準，確定在職職工個人繳費全部劃入本人個人賬戶；統(tǒng)籌基金劃入部分2022年底前調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%，2024年1月起不再劃入。退休人員個人賬戶計入政策暫保持不變，2024年1月起按定額劃入，70周歲以下退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入，70周歲及以上按2.5%劃入。同時，明確靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標準執(zhí)行。二是規(guī)范個人賬戶使用。個人賬戶用于本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等支出。三是完善個人賬戶結(jié)算智能監(jiān)控平臺、“一卡通行”定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)維護機制、常態(tài)化巡檢機制、應(yīng)急處置機制。
（五）完善配套政策和保障措施。按照國家文件精神，細化了各項配套政策。一是推進門診支付方式改革。普通門診實行按人頭付費，門診慢特病按人頭、按病種等復(fù)合式付費；不宜打包付費的按項目付費。實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點機構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍。二是做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病保障管理措施的銜接。三是簡化異地就醫(yī)人員分類和備案，推動門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算國家試點，2022年底前各統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。四是建立健全醫(yī)保基金管理制度和稽核檢查機制，嚴肅查處過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個人賬戶、居民普通門診報銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。五是同步完善居民門診保障機制。2021年底各市普通門診最高支付限額不低于200元，2025年居民普通門診報銷額度在2020年基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。