??? 為深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，加強違法違規(guī)線索收集，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€?，F(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)保領(lǐng)域突出問題線索，有關(guān)事項公告如下：
一、線索征集內(nèi)容
（一）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}
1.定點醫(yī)療機構(gòu)
一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保。
二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
七是通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。
八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。
十是重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。
十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
2.定點零售藥店
一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
四是斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。
七是有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保。
八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進(jìn)行倒賣回流騙保。
九是通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售。
十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。
十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
3.職業(yè)騙保人
一是“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保。
二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
三是組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補助等。
四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
（二）堅決整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
一是在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。
二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序、時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
三是在醫(yī)保定點資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍。
四是履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴(yán)，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴(yán)，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
五是在醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)。
六是對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，不依法依規(guī)處理。
七是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖谥卮蟀踩[患問題。
八是無正當(dāng)理由克扣、拖欠醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金。
二、線索征集要求
（一）提供線索時應(yīng)盡可能列明問題發(fā)生的時間、項目、內(nèi)容等具體情況，并附相關(guān)證據(jù)資料，對于明確可查的線索，將依法依規(guī)核查處理。
（二）提供的線索應(yīng)避免以下行為：重復(fù)舉報、已經(jīng)辦結(jié)的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據(jù)材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內(nèi)容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。
（三）鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴(yán)格保密。對舉報人進(jìn)行打擊報復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。
三、舉報獎勵
歡迎廣大人民群眾依紀(jì)依法、實事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違紀(jì)違規(guī)問題，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局新疆維吾爾自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號）文件精神，對于涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的,按查實違規(guī)使用醫(yī)?；?%給予獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元。
四、線索征集方式
（一）舉報電話：
自治區(qū)醫(yī)療保障局0991-8830766
伊犁州醫(yī)療保障局0999-8023138
塔城地區(qū)醫(yī)療保障局0901-6111799
阿勒泰地區(qū)醫(yī)療保障局0906-2102006
吐魯番市醫(yī)療保障局0995-7600021
哈密市醫(yī)療保障局0902-2300175
昌吉州醫(yī)療保障局0994-2288160
烏魯木齊市醫(yī)療保障局0991-4802271
克拉瑪依市醫(yī)療保障局0990-6259277
博州醫(yī)療保障局0909-2319832
巴州醫(yī)療保障局0996-2276790
阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局0997-2530098
喀什地區(qū)醫(yī)療保障局0998-2666208
克州醫(yī)療保障局0908-4232029
和田地區(qū)醫(yī)療保障局0903-2021990
（二）郵箱：2751775686@qq.com
（三）地址：新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局和平南路137號
五、征集時間
即日起至2025年12月31日。