為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），12月16日，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）。
一、出臺(tái)背景
自2001年我省全面建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。其中，統(tǒng)籌基金為全體參保人共享共濟(jì),主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用保障；個(gè)人賬戶由個(gè)人支配使用，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用保障，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。醫(yī)保制度改革之初，這種保障模式在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加速和人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的變化，個(gè)人賬戶基金使用效率低、互助共濟(jì)功能不足的問題日趨凸顯。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《指導(dǎo)意見》，要求各地于2021年年底前出臺(tái)實(shí)施辦法，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。根據(jù)國(guó)家基本政策和我省實(shí)際，省政府辦公廳制定印發(fā)《實(shí)施辦法》，要求省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)于2022年6月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則；2023年1月啟動(dòng)實(shí)施，確保改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)。
二、主要內(nèi)容
我省《實(shí)施辦法》主要政策與國(guó)家《指導(dǎo)意見》基本一致，結(jié)構(gòu)上包括6章20條內(nèi)容。重點(diǎn)從八個(gè)方面提出了具體措施。
（一）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能
通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，將增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。
（二）建立普通門診共濟(jì)保障機(jī)制
建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化支付比例。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學(xué)測(cè)算、自主確定。上述標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。
（三）健全門診經(jīng)辦服務(wù)管理
完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。建立健全簡(jiǎn)便、快捷的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程，加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。
（四）建立相適應(yīng)的付費(fèi)方式
建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，激勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。
（五）科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)
加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
（六）調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
改革后，繼續(xù)保留個(gè)人賬戶。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
（七）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
（八）同步加強(qiáng)監(jiān)督管理
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶使用全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為。
三、政策答疑
（一）改革后門診就醫(yī)報(bào)銷會(huì)有什么變化？
改革前，參保職工在普通門診的就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人賬戶解決。改革后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。
（二）個(gè)人賬戶使用范圍會(huì)有什么變化？
改革前，個(gè)人賬戶只能用于支付參保職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)用。改革后，個(gè)人賬戶擴(kuò)大到可支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
（三）個(gè)人賬戶的金額會(huì)有什么變化？
改革前，個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的一定比例計(jì)入。改革后，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。原來劃入個(gè)人賬戶的單位繳費(fèi)部分，將全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保職工門診待遇。
需要說明的是，改革后原個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保職工所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
表面上看,個(gè)人賬戶新計(jì)入的金額減少了,但并不意味著個(gè)人的醫(yī)療保障權(quán)益損失。因?yàn)檫@筆錢并沒有“丟失”,而是用來增強(qiáng)門診保障的大“基金池”，使個(gè)人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力更強(qiáng)了。大多數(shù)人年輕的時(shí)候都患病較少，到年老的時(shí)候需要花費(fèi)較高醫(yī)療費(fèi)用，但是僅靠個(gè)人賬戶的個(gè)人積累是有限的，改革后，在不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下,體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報(bào)銷，更好地解決患病人群治療需求。