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《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》政策解讀
發(fā)布時(shí)間:2021/12/24 信息來源:查看

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度,更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》),12月16日,省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》)。


一、出臺(tái)背景

自2001年我省全面建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來,一直實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。其中,統(tǒng)籌基金為全體參保人共享共濟(jì),主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用保障;個(gè)人賬戶由個(gè)人支配使用,主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用保障,超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。醫(yī)保制度改革之初,這種保障模式在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加速和人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的變化,個(gè)人賬戶基金使用效率低、互助共濟(jì)功能不足的問題日趨凸顯。2021年4月,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《指導(dǎo)意見》,要求各地于2021年年底前出臺(tái)實(shí)施辦法,建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。根據(jù)國(guó)家基本政策和我省實(shí)際,省政府辦公廳制定印發(fā)《實(shí)施辦法》,要求省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)于2022年6月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則;2023年1月啟動(dòng)實(shí)施,確保改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)。

二、主要內(nèi)容

我省《實(shí)施辦法》主要政策與國(guó)家《指導(dǎo)意見》基本一致,結(jié)構(gòu)上包括6章20條內(nèi)容。重點(diǎn)從八個(gè)方面提出了具體措施。

(一)增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶收入結(jié)構(gòu),單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,將增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,提高參保人員門診待遇。

(二)建立普通門診共濟(jì)保障機(jī)制

建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定;支付比例在職職工為60%左右,退休人員為65%左右,對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化支付比例。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學(xué)測(cè)算、自主確定。上述標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

(三)健全門診經(jīng)辦服務(wù)管理

完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。建立健全簡(jiǎn)便、快捷的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程,加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。

(四)建立相適應(yīng)的付費(fèi)方式

建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),激勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

(五)科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)

加大藥品集中帶量采購力度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品??茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

(六)調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)

改革后,繼續(xù)保留個(gè)人賬戶。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入,劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有,按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

(七)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后,個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

(八)同步加強(qiáng)監(jiān)督管理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,建立門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶使用全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)?;鸬钠墼p騙保行為。

三、政策答疑

(一)改革后門診就醫(yī)報(bào)銷會(huì)有什么變化?

改革前,參保職工在普通門診的就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人賬戶解決。改革后,普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

(二)個(gè)人賬戶使用范圍會(huì)有什么變化?

改革前,個(gè)人賬戶只能用于支付參保職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)用。改革后,個(gè)人賬戶擴(kuò)大到可支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后,個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

(三)個(gè)人賬戶的金額會(huì)有什么變化?

改革前,個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的一定比例計(jì)入。改革后,在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入,劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。原來劃入個(gè)人賬戶的單位繳費(fèi)部分,將全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,提高參保職工門診待遇。

需要說明的是,改革后原個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保職工所有,按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

表面上看,個(gè)人賬戶新計(jì)入的金額減少了,但并不意味著個(gè)人的醫(yī)療保障權(quán)益損失。因?yàn)檫@筆錢并沒有“丟失”,而是用來增強(qiáng)門診保障的大“基金池”,使個(gè)人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力更強(qiáng)了。大多數(shù)人年輕的時(shí)候都患病較少,到年老的時(shí)候需要花費(fèi)較高醫(yī)療費(fèi)用,但是僅靠個(gè)人賬戶的個(gè)人積累是有限的,改革后,在不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下,體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報(bào)銷,更好地解決患病人群治療需求。


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