??? 為嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實維護參保人合法權益，結合醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作和“醫(yī)?；鸢踩看蠹摇被鸨O(jiān)管集中宣傳月活動要求，普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局決定在全區(qū)范圍內(nèi)公開征集醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題舉報線索。
??? 一、舉報內(nèi)容
??? （一）定點醫(yī)療機構
??? 1.通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。
??? 2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。
??? 3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
??? 4.聚斂參保人醫(yī)?？?，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
??? 6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
??? 7.虛構醫(yī)學檢驗項目數(shù)量騙保。
??? 8.通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
??? 9.通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
??? 10.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。
??? 11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構醫(yī)藥服務項目等騙保。
??? 12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
??? （二）定點零售藥店
??? ?1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方，私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? ?2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。
???? 3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
???? 4.斂聚參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
??? ?5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? ?6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
???? 7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導員工虛假購藥騙保。
??? ?8.誘導或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
??? ?9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。
??? 10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。
??? （三）參保人
??? ?1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。
??? ?2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。
??? ?3.未參加醫(yī)療保險的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。
??? ?4.參保人隱瞞事實真相，將應當由第三方負擔的醫(yī)療費用進行醫(yī)保報銷騙保。
??? ?5.虛構證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。
??? ?6.醫(yī)務人員憑借職務便利使用醫(yī)保待遇騙保。
??? ?（四）職業(yè)騙保人
???? 1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)?？ㄩ_藥倒賣。
???? 2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。
???? 3.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。
???? 4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
???? 5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等。
??? ?6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。
???? 7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? （五）定點醫(yī)藥機構（醫(yī)院、診所、藥店）
??? ?1.整治重復收費、串換項目、過度診療等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
???? 2.超量開藥、誘導參保人員集中刷卡等方式超出參保人本人需求藥品超量購藥行為。
??? ?3.違反診療規(guī)范，實施過度診療、過度檢查、分解住院等行為，造成住院醫(yī)療費用不合理增長，加重參保人負擔。
???? 4.未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。
???? ?二、舉報方式
??? （一）電子郵件舉報：smqylbzj@163.com。
??? （二）來信、來訪舉報：普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局二樓綜合業(yè)務股（普洱市思茅區(qū)人民東路26號）。
??? （三）舉報電話：0879-2161161。
??? 歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實反映問題。請舉報人盡量提供詳實、準確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關票據(jù)憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局將對舉報人信息和相關內(nèi)容嚴格保密，依法依規(guī)嚴肅查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤Ｅe報內(nèi)容經(jīng)查證屬實的，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵20萬元。
??? 特此公告。
普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局
2025年6月19日