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自治區(qū)醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算改革試點實施方案》的通知
發(fā)布時間:2025/05/19 信息來源:查看

各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障局,衛(wèi)生健康局,隆德縣、涇源縣人力資源和社會保障局,寧東基地社會事務(wù)局:

??? 現(xiàn)將《寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算改革試點實施方案》予以印發(fā),請認(rèn)真抓好貫徹落實。

自治區(qū)醫(yī)療保障局

自治區(qū)衛(wèi)生健康委

2025年5月13日

寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算改革試點

實施方案

??? 為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)??茖W(xué)結(jié)算體系,進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算管理,不斷提高我區(qū)醫(yī)?;鹗褂眯剩徑忉t(yī)療機構(gòu)墊付資金壓力,更好賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號)要求,現(xiàn)就推進(jìn)全區(qū)基本醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算改革試點制定如下實施方案。

??? 一、總體目標(biāo)

??? 在現(xiàn)行醫(yī)?;鸾Y(jié)算流程和寧夏醫(yī)保信息平臺運行基礎(chǔ)上,以信息化智能手段為支撐,在做好醫(yī)?;痤A(yù)付工作的同時,推進(jìn)醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算,實現(xiàn)住院醫(yī)療費用“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保結(jié)算新模式,做到業(yè)務(wù)流、基金流與信息流的“三流”協(xié)同,提高醫(yī)保基金結(jié)算清算質(zhì)效,為定點醫(yī)療機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金,賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

??? 實施范圍

??? (一)基金范圍。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含大額醫(yī)療費用補助)、居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金,可視基金運行情況按險種逐步推進(jìn)。

??? (二)結(jié)算范圍。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的住院醫(yī)療費用??梢暬疬\行情況按就醫(yī)類別逐步推進(jìn)。

??? (三)結(jié)算時限?!叭論芨丁辈扇+1模式,辦理時限從參保人員出院結(jié)算日計算?!霸陆Y(jié)算”辦理時限為從定點醫(yī)療機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過 20 個工作日。

??? 三、實現(xiàn)路徑

??? (一)日撥付

??? 1.按筆上傳。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理出院醫(yī)保結(jié)算時,結(jié)算信息由醫(yī)療機構(gòu)按接口規(guī)范逐筆上傳至自治區(qū)醫(yī)保信息平臺。

??? 2.逐筆計算。自治區(qū)醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)療費用進(jìn)行自動受理,系統(tǒng)自動對賬,按照撥付比例(原則上按筆撥付比例為60%),逐筆生成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額,并以天為單位按批次匯總形成結(jié)算支付匯總單及明細(xì),線上通過業(yè)務(wù)端(業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng))推送至財務(wù)端(基金財務(wù)子系統(tǒng)),日撥付支付匯總單及明細(xì)同步傳送至財務(wù)。

??? 3.按日撥付。財務(wù)端從平臺接收到業(yè)務(wù)端統(tǒng)一制式的電子支付匯總單后,啟動財務(wù)支付審批,每日下午15點前通過平臺推送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金支出戶開戶銀行,開戶銀行及時將基本醫(yī)?;饟芨吨炼c醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶。原則上,雙休日及法定節(jié)假日的“日撥付”計劃順延至下一工作日再行撥付。日撥付支付失敗的,不再進(jìn)行二次撥付。

??? 4.數(shù)據(jù)回傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金支出戶開戶銀行將基本醫(yī)?;饟芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)后,應(yīng)向醫(yī)保信息平臺返回“電子回單”做為資金已支付的憑據(jù),其余支付狀態(tài)(支付成功、支付失敗及失敗原因)的數(shù)據(jù)作參考。次月5日前(節(jié)假日順延),財務(wù)端將上月支付成功的日撥付金額自動匯總,回傳至業(yè)務(wù)端作為月結(jié)算扣款依據(jù)。

??? 日撥付金額=醫(yī)療機構(gòu)上傳基本醫(yī)保基金支付金額*日撥付比例(60%)

??? (二)月結(jié)算

??? 1.申報受理。每月15日前,定點醫(yī)療機構(gòu)對上月已完成對賬的醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行申報。在申報前,應(yīng)完成結(jié)算清單的上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接收到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用申請后,及時受理,并對費用進(jìn)行審核。

??? 2.智能審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則,對申報的醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行智能初審,并下發(fā)智能審核初審結(jié)果。定點醫(yī)療機構(gòu)對下發(fā)的初審違規(guī)結(jié)果進(jìn)行申訴,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申訴費用進(jìn)行復(fù)審。對復(fù)審結(jié)果有異議的,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行合議后,確定智能審核扣款結(jié)果并及時扣回。

??? 3.月度結(jié)算。從定點醫(yī)療機構(gòu)申報截止次日起,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)月?lián)芨侗壤?、審核扣款結(jié)果、已撥付的日撥付金額、藥耗招采墊付金額等實際情況核定出月度結(jié)算應(yīng)付費用,生成月度結(jié)算支付匯總單,并通過業(yè)務(wù)端推送至財務(wù)。

??? 4.基金撥付。財務(wù)端接收到月度結(jié)算支付匯總單后,按照財務(wù)規(guī)定,審核無誤后,5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付當(dāng)月結(jié)算費用。

??? 月?lián)芨督痤~=醫(yī)?;鹪轮Ц督痤~*月?lián)芨侗壤鄢|(zhì)量保證金等)-審核扣款-已撥付的日撥付金額-藥耗招采墊付金額

??? (三)年清算

??? 1.生成清算數(shù)據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)次年年初,完成年度清算規(guī)則配置,生成年度清算基礎(chǔ)數(shù)據(jù),醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行清算。

??? 2.形成清算結(jié)果。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)清算數(shù)據(jù),進(jìn)行年度清算,定點醫(yī)療機構(gòu)年度基金支出金額確認(rèn)后,扣除月度結(jié)算已撥付金額,計算出年度清算金額。結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)信用評分、年度考核等情況,形成年度清算實付金額,并生成撥付清單。通過業(yè)務(wù)端推送至財務(wù)。

??? 3.清算金額撥付。財務(wù)端根據(jù)撥付清單數(shù)據(jù),按照財務(wù)規(guī)定,審核無誤后,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付年度清算費用。定點醫(yī)療機構(gòu)對年度清算結(jié)果和醫(yī)保撥付清算基金需進(jìn)行蓋章確認(rèn)或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn),并及時做好財務(wù)處理,不得掛賬。年度清算工作應(yīng)于次年5月31日前完成。

??? 年清算實付金額=年度醫(yī)?;鹎逅憬痤~-月度結(jié)算撥付金額-年度考核不予支付質(zhì)量保證金

??? 四、組織保障

??? (一)提高認(rèn)識,強化協(xié)同。各部門充分發(fā)揮各自職能作用,明確目標(biāo)任務(wù)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)、基金、信息流程再造,梳理重點、難點環(huán)節(jié)和事項,做好醫(yī)?;痤A(yù)算管理,健全醫(yī)保風(fēng)險防控機制,醫(yī)保信息系統(tǒng)改造(包括業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)及財務(wù)管理子系統(tǒng));醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費用上傳、月度結(jié)算對賬申請、費用確認(rèn)等工作。同時要主動加強溝通,強化協(xié)同配合,在整體上持續(xù)發(fā)力,穩(wěn)步推動醫(yī)?;鸾Y(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。

??? (二)明確范圍,把握節(jié)點。各級醫(yī)保部門要凝聚共識、守正創(chuàng)新、行穩(wěn)致遠(yuǎn),明確試點范圍,各統(tǒng)籌地區(qū)可選擇醫(yī)療機構(gòu)開展改革試點工作,再逐步推開。醫(yī)保信息系統(tǒng)功能模塊由自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行改造,2025年6月底各統(tǒng)籌地區(qū)正式啟動即時結(jié)算模式,與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行撥付和結(jié)算工作。

??? (三)總結(jié)經(jīng)驗,穩(wěn)妥推進(jìn)。各級醫(yī)保部門要按照試點方案進(jìn)行探索創(chuàng)新,期間如遇重大問題,及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。自治區(qū)級經(jīng)辦機構(gòu)要定期調(diào)度試點工作,召開試點地區(qū)醫(yī)保部門、試點醫(yī)療機構(gòu)專題座談會,及時發(fā)現(xiàn)解決問題,總結(jié)經(jīng)驗做法,確保改革穩(wěn)妥推進(jìn)。

醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算工作專班成員名單

??? 經(jīng)研究,決定成立自治區(qū)醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算工作專班,負(fù)責(zé)全區(qū)即時結(jié)算工作推進(jìn)過程中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督導(dǎo)問效等工作。工作專班構(gòu)成如下:

??? 組 長:張 斌 自治區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長

??? 成 員:劉秀文 自治區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長

??? 劉 燕 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心主任

??? 關(guān)振東 自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政管理處處長

??? 韓宗贊 自治區(qū)醫(yī)保局辦公室二級調(diào)研員

??? 工作專班辦公室設(shè)在自治區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心,負(fù)責(zé)落實醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算各項具體事務(wù),辦公室主任由劉燕同志兼任。

??? 附件2

即時結(jié)算業(yè)務(wù)流程圖







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