2012年7月1日，青島在全國率先實施了大病醫(yī)療救助制度，政府運用談判降價機制和多方共擔(dān)機制，將9種特藥特材納入保障范圍。2017年1月1日，為進(jìn)一步加大對重特大疾病的精準(zhǔn)保障力度，青島又在全國率先實施了全民補充醫(yī)療保險制度，對重特大疾病的保障實現(xiàn)了由救助制度向社會保險制度的轉(zhuǎn)型升級。其中，特藥特材報銷比例由70%提高至80%；大額保障報銷比例由60%提高至70%；保障種類涵蓋治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材……至此,青島建立起“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”的多層次醫(yī)療保險體系，全面覆蓋了全體城鄉(xiāng)參保人。
■案例1·重生
裝上腦起搏器，重新上職場
5月18日上午，在島城某醫(yī)院耳鼻喉科，58歲的安醫(yī)生正在給患者檢查口腔?！澳睦锊皇娣?/span>?”“嗓子?！薄皫滋炝?/span>?”“兩三天了”……一邊詢問著，安醫(yī)生穩(wěn)穩(wěn)地拿著小鑷子開始檢查，“扁桃體有點紅腫……”十來分鐘，檢查完畢后,安醫(yī)生打開電腦開始寫病歷，開藥，整個過程一氣呵成。誰能想到，他曾數(shù)年飽受帕金森之痛?！?/span>2011年前后出現(xiàn)癥狀，起病很輕，就左手有點不太靈活，但也沒當(dāng)回事?！倍?/span>,那時的他才50出頭，誰也沒往帕金森上想。隨著癥狀越來越明顯,2012年，他被確診患上了帕金森，“當(dāng)時真是不敢相信，因為那個年紀(jì)得這個病太早了?！庇绕渥鳛獒t(yī)生，生了這種病，再上手術(shù)臺是不可能了，能不能繼續(xù)工作都是問題。果不其然,雖然期間吃藥不斷，也嘗試過針灸等各種方法醫(yī)治,病情仍舊越來越重，,生活和工作受到嚴(yán)重影響，“2014年有段時間，我斷斷續(xù)續(xù)地也沒去上班。”回憶起那段時間，安醫(yī)生感慨萬千，坦言自己當(dāng)時的心情是非常絕望的。
2015年3月,安醫(yī)生迎來人生的轉(zhuǎn)機,“我在市立醫(yī)院做了手術(shù),植入了腦起搏器。”安醫(yī)生告訴記者,這個腦起搏器當(dāng)時的費用是19萬元。不過,幸運的是,青島市早在2012年7月1日起實施的大病醫(yī)療救助制度中,將治療帕金森病的腦起搏器納入特材保障,同時也將帕金森病手術(shù)治療這一先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)青島,“通過報銷,我自己當(dāng)時只花了43800元左右?！卑册t(yī)生表示,這不光減輕了自己的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),更重要的是讓他重獲新生,也讓他的“心”重新活了過來,“當(dāng)年4月份我就回到了工作崗位上?！?/span>
■案例2·救命
每月一萬多的藥也能吃得起
社保制度不斷完善為參?；颊邘淼睦茫^去五年，于軍感受得十分真切。今年65歲的于軍在原骨傷醫(yī)院做了30年護士，身體條件一直不錯?！坝惺裁匆矂e有病”是她最質(zhì)樸的心愿，“不單是身體上經(jīng)受病痛折磨，因為治病賣房子借錢的例子，我在醫(yī)院也見過不少?！笨勺鰤粢蚕氩坏剑@樣的事情攤到她和老伴的身上。
2006年，于軍的老伴查出罹患胃癌，手術(shù)治療前后花費近十萬元?！袄习樵缇褪I(yè)了，之前還要供兒子讀大學(xué)，家里積蓄有限，治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世，于軍當(dāng)時就跟兒子交代過:“如果我有一天得了這種病，咱能治就治，別亂花錢?！比欢?/span>2012年底，單位統(tǒng)一組織的體檢中，向來極少生病的于軍被查出患有肺癌。“晴天霹靂?！笔中g(shù)費用高，遠(yuǎn)不是于軍和兒子所能負(fù)擔(dān)得起的。靶向藥物凱美納療效顯著，但一盒近3000元、每個月服用四盒就要1萬多元的花費讓于軍“望藥生畏”。不幸中的萬幸，2012年7月1日，青島在全國率先實施大病醫(yī)療救助制度，尤其是特藥特材救助，把包括凱美納在內(nèi)的9種特藥特材納入保障范圍。同時,對醫(yī)保范圍外個人負(fù)擔(dān)較重的醫(yī)療費用進(jìn)行保障。“原本一個月一萬多元的藥費，報銷后個人只需自負(fù)三千多元。服用一定的療程后還享受免費贈藥?！?/span>2016年2月例行的CT檢查結(jié)果顯示，于軍的肺部腫瘤縮小了，癌胚抗原指標(biāo)在正常范圍內(nèi)?！笆钦雠_的好政策救了我的命?！庇谲妿缀醴耆吮阏f。
西海岸新區(qū)退休職工薛大娘同樣受益于政府的利好政策。今年79歲的薛大娘于2016年4月查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用特效藥物地西他濱，一個月得花費一萬多元。正在全家人為籌措醫(yī)藥費犯愁時，青島全民補充醫(yī)療保險制度于2017年1月1日啟動實施，地西他濱經(jīng)過談判降價后納入了保障范圍?！斑@個好政策不僅僅是救了一個人，更重要的是救了一個家庭?！毖Υ竽锏呐畠簭埮勘硎?，政策實施后，每月使用特藥地西他濱花費只需要1000多元，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)80%以上。使用“特效藥”后薛大娘現(xiàn)在身體狀態(tài)非常好，已經(jīng)可以自己做飯,正常生活。
■保障·升級
特藥特材報銷比例提至80%
從大病救助到全民補充醫(yī)療，從2012年開始,島城以多個全國率先為突破，逐步加大對重特大疾病的精準(zhǔn)保障力度。大病，用國際上常用的一種衡量標(biāo)準(zhǔn)來界定，就是指“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，即一個家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。此前島城的一項調(diào)研顯示，全市參保的“重負(fù)”患者中，有半數(shù)患者及其家庭是因單一藥品或藥材導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過重，在2012年之前，這些藥品或藥材多數(shù)未納入醫(yī)保報銷范圍。
2012年7月1日，以補齊“重特大疾病參?；颊弑Ｕ纤捷^低”這一短板為突破，青島在全國率先實施了大病醫(yī)療救助制度，政府運用談判降價機制和多方共擔(dān)機制，9種特藥特材納入保障范圍。為進(jìn)一步加大對重特大疾病的精準(zhǔn)保障力度，2017年1月1日，青島又在全國率先實施了全民補充醫(yī)療保險制度，對重特大疾病的保障實現(xiàn)了由救助制度向社會保險制度的轉(zhuǎn)型升級。特藥特材報銷比例由70%提高至80%，并不設(shè)最高支付限額；范圍外費用大額救助，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，報銷比例由60%提高至70%，年最高支付額度提高到20萬……
“特藥特材保障是重特大疾病患者使用基本醫(yī)保目錄外、治療必需、療效確切但是價格昂貴的高值藥品耗材。醫(yī)保與藥企經(jīng)過談判爭取價格讓利，并把談判后的藥品耗材納入保障報銷范圍，能夠降低大額醫(yī)療支出造成家庭災(zāi)難性風(fēng)險的概率。”青島市社保局相關(guān)工作人員介紹說。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過談判，范圍外特藥特材價格降幅平均達(dá)到30%。來自市社保局的統(tǒng)計顯示，2012年7月至2017年底，青島全民補充醫(yī)療保險(原大病醫(yī)療救助制度)保障資金累計支出10.5億元，特藥特材保障7.7萬人次，范圍外費用大額保障近35萬人次。其中，僅2017年就為15.2萬人次重特大疾病參?；颊咧Ц痘?/span>3.44億元，有效緩解了重疾患者“有病治不起、有藥用不起”的經(jīng)濟困境。
■保障·精準(zhǔn)
貧困人口報銷降低支付門檻
據(jù)市社保局工作人員介紹 全民補充醫(yī)保具備雙重“精準(zhǔn)”的特點。一方面“精準(zhǔn)治療” 特殊藥品和醫(yī)用耗材具備靶向治療、療效確切的精準(zhǔn)特點 能夠有效提高患者的生存質(zhì)量 并且不會在臨床上出現(xiàn)“濫用” 從而使有限的資金真正用在刀刃上；另一方面“精準(zhǔn)保障” 因為重點針對的是重特大疾病患者這一經(jīng)濟壓力特別巨大的困難群體 補充醫(yī)保這種統(tǒng)籌共濟的制度安排能夠?qū)崿F(xiàn)扶貧濟困 使大病患者的醫(yī)療費壓力得到緩解 使他們的生存生活質(zhì)量得到提高?！疤貏e是對優(yōu)恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人等貧困人口 大額保障在報銷標(biāo)準(zhǔn)上不設(shè)支付‘門檻’，即可直接進(jìn)入報銷程序 大大減輕了大病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?！痹摴ぷ魅藛T表示，伴隨全民補充醫(yī)保的推廣實施，青島正式建立起“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”的多層次醫(yī)療保險體系。這一體系既能夠保障統(tǒng)籌范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，也能夠保障統(tǒng)籌范圍外高值藥品耗材和大額醫(yī)療費用。
而三層醫(yī)保體系之外，醫(yī)保報銷還實現(xiàn)了與民政醫(yī)療救助的有效銜接，即對城鄉(xiāng)困難居民經(jīng)醫(yī)保報銷后醫(yī)療費負(fù)擔(dān)仍較高的部分，由民政給予最高13萬元的醫(yī)療救助，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)了“一體化”結(jié)算，解決了困難人員的跑腿墊資難題。另外，青島貫徹落實中央、省扶貧脫貧精神,出臺社保精準(zhǔn)扶貧政策，將全市5.08萬建檔立卡農(nóng)村貧困人口全部納入社會保險范圍，由財政補貼參加居民養(yǎng)老、醫(yī)療保險,參保率實現(xiàn)雙”100%“。2016~2017年，共為以上農(nóng)村貧困人口報銷醫(yī)療費近3億元。部分區(qū)市還出臺了地方財政補助政策，對經(jīng)醫(yī)保報銷、民政救助后的大額醫(yī)療費再進(jìn)行兜底補助，明顯減輕了貧困人員沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),最大限度地解決了因病致貧、因病返貧問題。