為解決基層心電診斷專家能力不足，提高基層心血管危重患者救治水平，江蘇省人民醫(yī)院探索建設(shè)了基于網(wǎng)絡(luò)平臺支撐的區(qū)域心電診斷服務(wù)體系。實現(xiàn)了基層單位心電數(shù)據(jù)采集，高端醫(yī)院心電專家分析診斷的一體化服務(wù)體系，有效解決了基層心血管急危重癥患者不能及時得到正確診療和救治的問題。江蘇省人民醫(yī)院針對心電檢查診斷業(yè)務(wù)的特點，開發(fā)建立了區(qū)域醫(yī)療心電診斷平臺，利用院內(nèi)心電檢查診斷網(wǎng)絡(luò)，將分布在省域內(nèi)基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采集的心電檢查數(shù)據(jù)，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化，發(fā)送到本院心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)服務(wù)器中，實現(xiàn)分散數(shù)據(jù)采集，診斷專家資源共享，創(chuàng)新發(fā)展區(qū)域心電檢查監(jiān)管和遠(yuǎn)程診斷醫(yī)療服務(wù)模式，有效提高心電診斷服務(wù)資源利用水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1??區(qū)域心電診斷平臺的構(gòu)建
1.1?江蘇省區(qū)域心電診斷平臺的概念
江蘇省區(qū)域心電診斷平臺是在江蘇省區(qū)域內(nèi)，以江蘇省人民醫(yī)院為中心，通過市級平臺與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)，建設(shè)心電網(wǎng)絡(luò)連接醫(yī)院的電生理設(shè)備，把心電圖的檢查診斷工作數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，并統(tǒng)一存儲到心電平臺服務(wù)器中。江蘇省人民醫(yī)院或合作醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等通過網(wǎng)絡(luò)平臺，利用邏輯分組管理的方式，可以實現(xiàn)心電圖數(shù)據(jù)和報告的實時調(diào)閱和打印，在區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)院之間進(jìn)行心電圖數(shù)據(jù)交互，使病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電檢查能夠共享，患者在基層醫(yī)院做的檢查，通過遠(yuǎn)程會診使得三級醫(yī)院可以遠(yuǎn)程協(xié)助合作醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷。
1.2?技術(shù)方案
江蘇省區(qū)域心電診斷平臺核心技術(shù)主要有以下幾方面。
1.2.1?能夠兼容解析不同品牌的心電圖設(shè)備采集的數(shù)據(jù)。將不同心電品牌檢查設(shè)備的采集結(jié)果數(shù)字化，獲取原始的心電檢查數(shù)據(jù)，根據(jù)心電數(shù)據(jù)的存儲和傳輸采用統(tǒng)一的HL7-aECG標(biāo)準(zhǔn)，將心電數(shù)據(jù)的格式轉(zhuǎn)換為HL7-aECG格式。
1.2.2?心電網(wǎng)絡(luò)軟件架構(gòu)及數(shù)據(jù)交換接口。按照IHE集成規(guī)范推薦的流程和交互方式，設(shè)計心電網(wǎng)絡(luò)軟件架構(gòu)及數(shù)據(jù)交換接口，軟件采用SOA面向服務(wù)架構(gòu)，實現(xiàn)各系統(tǒng)間的松耦合，方便系統(tǒng)流程的重組和優(yōu)化，以及和不同系統(tǒng)間的對接，實現(xiàn)心電申請和報告與其他系統(tǒng)之間的雙向傳遞。
1.2.3?區(qū)域病人心電圖病歷的統(tǒng)一存儲管理。建立的江蘇省區(qū)域心電診斷平臺服務(wù)器，存儲不同地區(qū)上傳的心電圖數(shù)據(jù)，采用心電圖數(shù)據(jù)自動分析與識別算法，解析相應(yīng)心電圖數(shù)據(jù)，同時對心電數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計，可以根據(jù)姓名、住院號、診斷醫(yī)生等不同的檢索信息對心電報告進(jìn)行查詢和調(diào)閱。
1.2.4?區(qū)域病人遠(yuǎn)程會診的實現(xiàn)。江蘇省區(qū)域心電診斷平臺借助外網(wǎng)服務(wù)器的網(wǎng)閘映射出兩個端口到心電診斷平臺服務(wù)器，按照HL7-aECG規(guī)范構(gòu)建心電圖網(wǎng)關(guān)模型，創(chuàng)建滿足異構(gòu)型心電設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院心電服務(wù)器與江蘇省區(qū)域心電診斷平臺服務(wù)器的互聯(lián)互通。
1.2.5?無線移動智能終端。采用3G、4G、WiFi技術(shù)和嵌入式系統(tǒng)技術(shù)，開發(fā)無線便攜式移動心電圖檢查終端，在醫(yī)院無線內(nèi)網(wǎng)的覆蓋范圍內(nèi)，采集的心電圖數(shù)據(jù)在采集完成后可自動上傳到心電服務(wù)器，在院內(nèi)院外可以實時診斷和查詢心電報告，及時對心血管疾病進(jìn)行檢測、識別、顯示、報警和診斷。
1.3?操作流程
在醫(yī)院采用心電床邊采集后，護(hù)士使用便攜式手持心電圖機(jī)到床邊采集病人數(shù)據(jù)后，通過醫(yī)院的無線網(wǎng)絡(luò)，將采集到的數(shù)據(jù)上傳到心電服務(wù)器，心電服務(wù)器將上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行解析推給心電圖室，心電圖室醫(yī)生可及時進(jìn)行分析、診斷，再將審核后的診斷結(jié)果通過心電系統(tǒng)展現(xiàn)給臨床醫(yī)護(hù)人員，臨床醫(yī)護(hù)人員即可在辦公電腦上直接查看檢查、打印報告，幫助醫(yī)生高質(zhì)量高效率的完成心電診斷報告。
考慮到醫(yī)護(hù)人員有在床邊急救不在電腦旁邊的可能，現(xiàn)在也可通過心電系統(tǒng)智能終端及時對上傳的心電圖像進(jìn)行查看、分析和診斷。心電系統(tǒng)智能終端借助醫(yī)院外網(wǎng)服務(wù)器的網(wǎng)閘映射出兩個端口到心電服務(wù)器，智能終端通過3G、4G或無線網(wǎng)絡(luò)訪問心電服務(wù)外網(wǎng)端口，實現(xiàn)在智能終端上對心電報告的查詢、瀏覽、分析、編寫等功能，使院內(nèi)報告內(nèi)、外網(wǎng)皆可查尋。即使醫(yī)生不在電腦旁也能實時查看病人的心電報告，第一時間獲得心電報告，保障重癥患者及時救治，同時也為遠(yuǎn)程診斷提供了基礎(chǔ)，更是區(qū)域心電診斷中心建設(shè)的重要組成。
1.4?功能模塊
1.4.1?院內(nèi)模塊。目前，心電區(qū)域平臺已在江蘇省人民醫(yī)院全面上線，主要包括以下功能：心電網(wǎng)絡(luò)病歷列表查詢、心電圖分析、報告打印、報告發(fā)布、病案管理、導(dǎo)聯(lián)糾錯、導(dǎo)聯(lián)提取、漏診提示、自動診斷分級與危急值管理、數(shù)據(jù)追蹤、遠(yuǎn)程會診接入與管理等。覆蓋面積包括婦幼分院和二院等江蘇省人民醫(yī)院集團(tuán)下的醫(yī)院以及有合作關(guān)系的兄弟醫(yī)院。在江蘇省人民醫(yī)院的各個院區(qū)下，醫(yī)生將采集的心電數(shù)據(jù)通過無線內(nèi)網(wǎng)上傳到心電服務(wù)器，由本部門診心電圖室讀取服務(wù)器上婦幼和二院等院區(qū)的原始數(shù)據(jù)，給出相應(yīng)的心電圖報告，再由各分院區(qū)醫(yī)護(hù)人員在自己的客戶端上查看和打印。
1.4.2?院外模塊。目前，在與各兄弟醫(yī)院簽訂相應(yīng)的流程協(xié)議后，各兄弟醫(yī)院訪問心電服務(wù)器的外網(wǎng)端口，將原始數(shù)據(jù)上傳到區(qū)域平臺的心電服務(wù)器上，完成對圖像的解析，再由心電圖室讀取解析后的心電數(shù)據(jù)圖像，給出相應(yīng)的報告，將報告信息回傳給各兄弟醫(yī)院的心電服務(wù)器，醫(yī)護(hù)人員即可查看并打印報告，最后心電報告歸檔上傳，實現(xiàn)江蘇省人民醫(yī)院下的集團(tuán)實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診，區(qū)域心電流圖如圖1所示。
圖1?區(qū)域心電流程示意圖
2??應(yīng)用效果
2.1?院內(nèi)醫(yī)療流程改善
將之前把病人送至心電圖室的方式變?yōu)樵诖策叢杉碾妶D數(shù)據(jù)，大大節(jié)省了心電數(shù)據(jù)采集時間，原先將病人推至心電圖室進(jìn)行檢查，從病人運輸、排隊檢查、檢查和報告完成，往往需要約45-55分鐘，甚至更多，才能完成采集，而采用床邊采集只需短短幾分鐘。對于婦幼分院和二院，也無需使用人工運送的方式，將采集的報告進(jìn)行交互，避免了不必要的運輸時間，從而可以緩解大齡心血管疾病患者集中在醫(yī)院排隊等待的情況，極大縮短等待時間。在系統(tǒng)上線穩(wěn)定后三個月，醫(yī)護(hù)人員反映心電報告檢查等候時間與未上系統(tǒng)時相同月份原先報告檢查等候時間同比情況（見表1）。
2.2?院外信息共享
江蘇省區(qū)域心電是省市兩級的區(qū)域心電平臺，省內(nèi)已連接泰興市人民醫(yī)院和揚中市中醫(yī)院，從2015年6月至今，已給揚中市中醫(yī)院提供4716例診斷服務(wù)，給泰興市人民醫(yī)院提供17例診斷服務(wù)，其中提供重癥疾病及時診斷418例，真正實現(xiàn)了院內(nèi)醫(yī)療資源共享。市內(nèi)也鏈接南京市雨花區(qū)、棲霞區(qū)、溧水區(qū)，其中包括20多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并將心電報告數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一歸檔管理，方便不同地區(qū)對異地報告的實時調(diào)取，也對區(qū)域內(nèi)的心電數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測、分析和統(tǒng)計，對區(qū)域內(nèi)心電數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，可以實現(xiàn)陽性檢查的監(jiān)控、預(yù)警，加強對病情嚴(yán)重的患者進(jìn)行關(guān)注，為決策提供數(shù)據(jù)支持，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)心電圖像遠(yuǎn)程傳輸和多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的疑難病例實時會診。江蘇省區(qū)域心電診斷平臺同時也將三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源進(jìn)行共享，彌補了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電診斷質(zhì)量不高的不足，提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。同時也可借助江蘇省區(qū)域心電診斷平臺對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效培訓(xùn)，進(jìn)一步提升基層醫(yī)院的心電診斷水平。
為更好地促進(jìn)江蘇省區(qū)域內(nèi)心電診斷的快速進(jìn)步，期望將江蘇省內(nèi)建立的多家心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，包括鎮(zhèn)江康復(fù)集團(tuán)心電網(wǎng)絡(luò)、張家港市區(qū)域心電網(wǎng)絡(luò)、蘇州園區(qū)心電網(wǎng)絡(luò)、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電網(wǎng)絡(luò)、常州中醫(yī)院、常州四院、常州武進(jìn)人民醫(yī)院等心電系統(tǒng)集合起來，利用平臺區(qū)域心電診斷平臺，把心電診斷相關(guān)資源整合，實現(xiàn)對基層醫(yī)院的技術(shù)支持，將病人心電信息共享，在提高檢查效率、節(jié)省醫(yī)療資源的同時，方便患者就醫(yī)。
3??討論
3.1?國內(nèi)外情況比較
如今，遠(yuǎn)程醫(yī)療已是國際上的熱門領(lǐng)域，引起各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，對相關(guān)技術(shù)投入了深入研究并加以推廣。而區(qū)域心電平臺的發(fā)展水平很不平均，歐洲要領(lǐng)先其他國家，技術(shù)較為成熟，我國已有部分地區(qū)初具規(guī)模，遠(yuǎn)程心電平臺醫(yī)療的效果，國外在健康相關(guān)、成本或資源消耗等方面進(jìn)行了大量研究，我國也開始在實施前簽訂相應(yīng)的規(guī)則，但缺乏針對性的業(yè)務(wù)規(guī)范和法律法規(guī)指導(dǎo)。在我國遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)中應(yīng)加強相關(guān)規(guī)范，政策研究，為政府及主管部門統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、完善法律法規(guī)、明確醫(yī)療責(zé)任提供決策依據(jù)。
3.2?技術(shù)改進(jìn)
隨著區(qū)域心電診斷中心不斷建設(shè)，接入?yún)^(qū)域平臺的數(shù)據(jù)也急劇增加，數(shù)據(jù)存儲將會是心電診斷平臺遇到的重要問題，心電圖區(qū)域平臺的成功運作必將推動動態(tài)心電遠(yuǎn)程診斷的發(fā)展。而動態(tài)心電需要的存儲空間更大，更多的實體機(jī)或虛擬機(jī)用于心電數(shù)據(jù)的存儲是必不可少的，建立心電數(shù)據(jù)中心對大量心電數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的管理是未來心電數(shù)據(jù)發(fā)展的需要。
3.3?前景與展望
江蘇省區(qū)域心電診斷平臺將區(qū)域內(nèi)心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化管理，實現(xiàn)了由管理型向公眾服務(wù)型、由技術(shù)驅(qū)動型向業(yè)務(wù)需求驅(qū)動型、由單向封閉型向共享交互型、由內(nèi)部評估型向公眾評估型的轉(zhuǎn)變，通過遠(yuǎn)程診斷，提高基層醫(yī)務(wù)人員的檢查質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，將優(yōu)質(zhì)心電醫(yī)療資源帶向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，優(yōu)化醫(yī)療資源的布局、提高醫(yī)療資源利用率，讓醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)象得以緩解，也讓越來越多的患者可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到專業(yè)可靠的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。