一、《結(jié)算工作的通知》的起草背景及依據(jù)
為貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）文件精神，保障疾病終末期或臨終關(guān)懷患者的基本醫(yī)療需求，完善我市多元復(fù)合式基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。
二、我市《結(jié)算工作的通知》的起草情況
我局結(jié)合我市工作實(shí)際，聯(lián)合市衛(wèi)生健康委員會(huì)于2021年6月15日印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展安寧療護(hù)醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)試點(diǎn)結(jié)算工作的通知》（株醫(yī)保發(fā)〔2021〕11號(hào)），試點(diǎn)期限為兩年。在試點(diǎn)結(jié)算期限內(nèi)，獲得良好社會(huì)反響，滿足了參保患者多樣化、多層次的醫(yī)療需求，提高了終末期參?；颊叩纳尜|(zhì)量，減輕了參?；颊哓?fù)擔(dān)，促進(jìn)了社會(huì)和諧發(fā)展。為保證醫(yī)療保障政策連續(xù)性，在試點(diǎn)期限已滿之際，我局?jǐn)M申請(qǐng)?jiān)闹匕l(fā)《結(jié)算工作的通知》。
三、《結(jié)算工作的通知》的主要內(nèi)容
《結(jié)算工作的通知》一共六個(gè)部分的內(nèi)容。
第一部分，工作目標(biāo)。闡述了《結(jié)算工作的通知》起草的原則，目標(biāo)。
第二部分，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入條件。明確了安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的準(zhǔn)入條件。須達(dá)到《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號(hào)）規(guī)定的基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，且取得衛(wèi)健部門安寧療護(hù)資質(zhì)的綜合醫(yī)院或獨(dú)立的安寧療護(hù)中心。
第三部分，結(jié)算準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。明確了納入安寧療護(hù)進(jìn)行結(jié)算的參保人員的范圍。經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診斷為疾病終末期患者，無(wú)治愈希望、病情不斷惡化，且KPS（功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)分50分以下（不含50分），預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)3個(gè)月的參?；颊?，確定不進(jìn)行插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，不再接受手術(shù)等創(chuàng)傷性治療及放療、化療、靶向藥物等治療。
第四部分，費(fèi)用結(jié)算。一是安寧療護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接收安寧療護(hù)患者須入住安寧療護(hù)病區(qū)，參保人員醫(yī)療費(fèi)用按普通住院進(jìn)行結(jié)算，其中個(gè)人自付費(fèi)用由參保者負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用時(shí)，采用按床日付費(fèi)的方式結(jié)算基金支付費(fèi)用；二是結(jié)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)級(jí)別，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員統(tǒng)籌基金平均床日支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院340元/天；二級(jí)醫(yī)院300元/天；一級(jí)醫(yī)院和安寧療護(hù)中心270/天。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行；三是安寧療護(hù)統(tǒng)籌基金支付時(shí)間不超過(guò)90天（住院天數(shù)計(jì)算時(shí)間計(jì)進(jìn)不計(jì)出）。安寧療護(hù)天數(shù)不足90天的，按實(shí)際入住天數(shù)計(jì)算，超過(guò)90天的參?；颊撸疃喟?0天計(jì)算。中途退出安寧療護(hù)的參?；颊?，退出安寧療護(hù)前發(fā)生的費(fèi)用納入普通住院費(fèi)用結(jié)算。
第五部分，相關(guān)要求。一是安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行安寧療護(hù)病區(qū)收治標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，要做好安寧療護(hù)參保患者知情同意書、KPS評(píng)分表、病案等資料的管理，規(guī)范治療；二是安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)確保合理收治、合理診療，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用；三是安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)需配備由醫(yī)生、護(hù)士、志愿者、社工、理療師及心理師等人員組成的綜合團(tuán)隊(duì)，相關(guān)工作人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，使之具有照顧終末期患者的專業(yè)素質(zhì)；四是安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用暫不納入總額控制管理或DRG付費(fèi)范圍。
第六部分，其他事項(xiàng)。一是要求各級(jí)醫(yī)療保障部門和衛(wèi)健部門應(yīng)切實(shí)提高開(kāi)展安寧療護(hù)工作的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)協(xié)作，推動(dòng)我市安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展；二是明確醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門的職責(zé)；三是各縣市可根據(jù)本辦法結(jié)合實(shí)際制定本區(qū)域相關(guān)管理規(guī)定。