各市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、疾控局、市場監(jiān)管局：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，按照《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，現(xiàn)將《廣西定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》，印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會
廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局
廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制局
廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局
2025年2月28日
廣西定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付
資格管理實施細則
第一章?? 總? 則
??? 第一條 ?為加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格精細化管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號，以下稱“3號令”），以及《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），制定本細則。
??? 第二條 ?本實施細則適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構”）對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作，主要包括：責任分工、協(xié)議管理、服務承諾、登記備案、記分規(guī)則、管理措施、異議申訴、醫(yī)保結算等。
??? 第三條? 堅持依法依規(guī)，嚴格按照相關規(guī)定統(tǒng)籌推進，確保相關人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅持目標導向，責任落實到人，促進醫(yī)保支付資格精細化管理；堅持協(xié)同聯(lián)動，加強部門合作、信息共享，提升管理效能；堅持公開透明，接受各方監(jiān)督。
??? 第四條? 相關人員主要包括兩類：
??? （一）定點醫(yī)療機構。為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。
??? （二）定點零售藥店。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y算的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人），以及藥學類等專業(yè)技術人員。
第二章?? 責任分工
??? 第五條? 自治區(qū)醫(yī)保局負責全區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作，指導各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展相關人員醫(yī)保支付資格管理。按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標準和信息化管理工具，實現(xiàn)對相關人員醫(yī)保支付資格信息自治區(qū)級集中。
??? 各級醫(yī)保部門及時將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。將醫(yī)保經(jīng)辦機構落實支付資格管理工作納入監(jiān)督檢查范圍，規(guī)范指導經(jīng)辦機構做好相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。積極動員行業(yè)協(xié)會等組織力量和醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員等參與監(jiān)督工作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內(nèi)相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內(nèi)容，專崗專權；對于系統(tǒng)權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。建立相關人員“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況，并定期向同級醫(yī)保部門報送。建立健全相關人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監(jiān)督。
??? 第六條? 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)保行政部門移送的相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理，并將處理結果函告同級醫(yī)保行政部門。
??? 第七條 ?各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品（藥械）銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負責人、藥學類等專業(yè)技術人員的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等法律規(guī)章的行為進行調(diào)查處理，并將處理結果函告同級醫(yī)保行政部門。
??? 第八條?定點醫(yī)藥機構要加強監(jiān)督管理，進行內(nèi)部管理和考核，承擔本機構相關人員醫(yī)保政策及知識培訓等工作。加強信息化建設，使用全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺，按規(guī)定完成相關人員登記備案及動態(tài)維護相關人員登記備案狀態(tài)。
第三章?? 協(xié)議管理
??? 第九條 ?各級醫(yī)保部門應完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理，健全完善考核機制，將相關人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結算、信息化建設以及登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次占比等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? 第十條?醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，落實相關人員醫(yī)保支付資格管理要求，制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書、記分修復申請書、陳述申辯書、恢復申請書等，并做好記分管理、信息核查等工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。
??? 第十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后，相關執(zhí)業(yè)（就業(yè)）人員即可獲得醫(yī)保支付資格。
第四章?? 服務承諾
??? 第十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機構在與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議時，向其提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。相關人員出現(xiàn)違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構可參照記分標準對相關人員記分。
??? 第十三條?定點醫(yī)藥機構在簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，5個工作日內(nèi)組織相關人員通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾；定點醫(yī)藥機構新增相關人員同步簽署服務承諾書。
第五章?? 登記備案
??? 第十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機構指導轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構做好登記備案相關工作。定點醫(yī)藥機構應完整準確及時為相關人員登記備案。具備多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術人員或多點就業(yè)的相關人員，其執(zhí)業(yè)、就業(yè)所在定點醫(yī)藥機構均應為其進行登記備案。
??? 第十五條?相關人員執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機構發(fā)生變化的，定點醫(yī)藥機構要按規(guī)定程序重新進行登記備案，并在計分周期內(nèi)累計記分。
??? 第十六條? 定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼。
??? 第十七條?登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務、記費服務等，醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定與相關人員所在定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保費用結算。
??? （二）登記備案狀態(tài)為暫停的相關人員暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （三）登記備案狀態(tài)為終止的相關人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予結算與其相關的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第十八條 ?相關人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累計記分結果，登記備案狀態(tài)對應調(diào)整。在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為暫?；蚪K止。
??? 第十九條?登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，僅暫?；蚪K止其醫(yī)保服務，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)?；鹳M用結算。
??? 第二十條?醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術人員必須具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予結算與其相關的醫(yī)保費用。
??? 第二十一條?相關人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構應在10個工作日內(nèi)在動態(tài)維護窗口進行信息更新。
??? 第二十二條?各級醫(yī)保部門不得設置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第六章?? 記分規(guī)則
??? 第二十三條?記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。醫(yī)保經(jīng)辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況。記分載入相關人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、全區(qū)共享可查。相關人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 第二十四條?醫(yī)保部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，應按照《社會保險法》《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質、涉及相關人員數(shù)量等因素，分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者。
??? 第二十五條? 對相關人員一般責任、重要責任、主要責任的認定應遵循以下原則：
??? 一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關人員。
??? 重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關人員。
??? 主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定性作用的相關人員。
??? 確定相關人員責任應充分聽取定點醫(yī)藥機構意見。
??? 第二十六條?同一負面情形，對一般責任者、重要責任者、主要責任者應在記分檔次內(nèi)從低到高同時記分，涉及不同負面情形的按最高分值記分，僅對同一自然年度的負面情形累計記分。
??? 第二十七條?對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記1-3分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到拒付或追回違規(guī)費用、支付違約金、扣除質量保證金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，責任金額累計10萬元以上20萬元以下的。
??? （三）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的。
??? 第二十八條?對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記4-6分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理，累計達到2次的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到拒付或追回違規(guī)費用、支付違約金、扣除質量保證金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，責任金額累計20萬元以上50萬元以下的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（一）（五）（六）中任意一種情形，拒不改正的。
??? 第二十九條?對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記7-9分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理，累計達到3次的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到拒付或追回違規(guī)費用、支付違約金、扣除質量保證金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，責任金額累計50萬元以上100萬元以下的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（二）（三）（四）中任意一種情形，拒不改正的。
??? （四）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的。
??? 第三十條?對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記10-12分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理，累計達到4次的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到拒付或追回違規(guī)費用、支付違約金、扣除質量保證金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，責任金額累計100萬元以上的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（二）（三）（四）中2-3種情形，拒不改正的。
??? （四）欺詐騙取醫(yī)?；?，被醫(yī)保部門依據(jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進行處理的。
第?七章?? 管理措施
??? 第三十一條?定點醫(yī)藥機構被暫停服務協(xié)議，應一并暫停相關責任人員的醫(yī)保支付資格。定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議，應一并終止相關責任人員醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)違約行為不負有責任的相關人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? 第三十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)記分情況，應對相關人員采取以下措施：
??? （一）記分累計達到1-3分，由定點醫(yī)藥機構進行談話提醒，組織相關責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓，并記錄。
??? （二）記分累計達到4-6分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構進行談話提醒，組織或委托定點醫(yī)藥機構組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓。
??? （三）記分累計達到7-12分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構在一定范圍內(nèi)進行通報，視情況可通過官方網(wǎng)站、微信平臺等向社會公開相關人員記分信息。
??? （四）記分累計達到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；單次記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月。
??? （五）記分累計達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格5個月。
??? （六）記分累計達到11分，暫停醫(yī)保支付資格4個月；單次記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
??? （七）記分累計達到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第三十三條?相關人員在一個自然年度內(nèi)因累計計分變更登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次達到30％以上50%以下的，視情況給予暫停服務協(xié)議1個月；達到50％以上的，給予暫停服務協(xié)議3個月。
??? 第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機構在作出協(xié)議處理后5個工作日內(nèi)，或接到醫(yī)保行政部門作出的行政處罰文書后5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關人員記分情況出具處理通知書。
??? 第三十五條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機構出具處理通知書后，3個工作日內(nèi)送達相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構。相關責任人員登記備案狀態(tài)需維護為暫停或終止的，其所在定點醫(yī)藥機構根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護。醫(yī)保經(jīng)辦機構會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
??? 第三十六條?多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關人員，在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 第三十七條? 登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關人員，更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 第三十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機構定期通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口下載相關人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。
??? 第三十九條?定點醫(yī)藥機構向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務過程中充分知曉。
第八章?? 修復恢復
??? 第四十條?相關人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)保經(jīng)辦機構收到申請后，根據(jù)實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施。
??? 第四十一條?修復途徑包括：學習培訓修復和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動等修復。
??? （一）各級醫(yī)保部門結合計分情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，不定期組織開展學習培訓，相關人員參加學習培訓達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復，根據(jù)考試成績減免1-3分；登記備案狀態(tài)為暫停的，可縮短時限1個月，但修復后最低暫停時限不低于1個月。一次記滿12分的，不予修復。
??? （二）相關人員可通過現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動等修復，利用國家、自治區(qū)、統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動時機，現(xiàn)場參與政策宣傳、政策解讀等，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
??? 第四十二條?相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，由相關人員提出資格恢復申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)保經(jīng)辦機構收到申請后，10個工作日內(nèi)進行評估。通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構通知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構告知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，繼續(xù)延長其登記備案狀態(tài)至未通過評估的情形消失。
??? 第四十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)保部門報送相關人員的記分與處理情況。
??? 第四十四條?各級醫(yī)保部門應當將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)保部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施。
第九章?? 異議申訴
??? 第四十五條 ?定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結果存在異議的，可在收到處理通知書后7個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申訴，申訴材料需經(jīng)相關責任人員簽字且定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為放棄。
??? 第四十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)保行政部門對相關責任人員的責任認定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥機構或相關責任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當于5個工作日內(nèi)移交本級醫(yī)保行政部門處理。
??? 第四十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機構認定相關責任人員責任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥機構或相關責任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構對作出的處理結果進行書面解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)保行政部門處理。醫(yī)保行政部門對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第四十八條 ?申訴情況確認后，醫(yī)保部門3個工作日內(nèi)將結果告知相關定點醫(yī)藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經(jīng)辦機構及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機構應及時通知定點醫(yī)藥機構維護登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保部門應告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成。
第十章?? 審核結算
??? 第四十九條?定點醫(yī)藥機構應加強相關人員管理，對被醫(yī)保部門暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關責任人員，及時暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)保服務。相關責任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構不得申報與其相關的醫(yī)保結算費用。
??? 第五十條?醫(yī)保經(jīng)辦機構定期核查相關責任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構未按要求維護的，責成該定點醫(yī)藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理。由于定點醫(yī)藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)保基金損失的，由該定點醫(yī)藥機構承擔相應醫(yī)?；饟p失。
??? 第五十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機構做好定點醫(yī)藥機構申報費用審核。充分運用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關人員暫停、終止資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)關聯(lián)，做好醫(yī)保月度預結算審核和年度清算審核。
??? 第五十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用，涉及被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關人員的醫(yī)保費用，不予支付或追回相關費用（急診、搶救等特殊情形除外）。
第十一章?? 附則
??? 第五十三條?本細則中“責任金額”指違法違規(guī)違約行為涉及的醫(yī)?；饟p失費用。
??? 第五十四條?本細則自2025年3月15日起執(zhí)行。