??? 2024年，無為市轄區(qū)參保群眾就診購藥人次達(dá)280.05萬，總費用19.68億元。面對大量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核、巨額的基金支付管理，蕪湖市醫(yī)保局無為市分局結(jié)合工作實際，在機制上創(chuàng)新、在流程上細(xì)化、在重點上突破，積極探索形成無為醫(yī)保特色的排查、審核扣款、協(xié)議處理的監(jiān)管模式。
??? 嚴(yán)格工作程序。嚴(yán)格撥付流程,醫(yī)療費用結(jié)算撥付按照定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬、醫(yī)保分中心審核、市級經(jīng)辦機構(gòu)撥付的流程進(jìn)行，各環(huán)節(jié)分工明確、各負(fù)其責(zé)、緊密銜接，確保各定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用按期完成撥付。每月反饋撥付失敗數(shù)據(jù)及時進(jìn)行核對，重新推送撥付,保證應(yīng)撥付醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保費用一分不少的撥付到賬。
??? 嚴(yán)把審核關(guān)口。一是建立內(nèi)部審核輪崗制。負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)月結(jié)審核的人員按年進(jìn)行輪崗，加強對重點崗位和關(guān)鍵人員的監(jiān)督，強化內(nèi)控管理。二是嚴(yán)格執(zhí)行“三審”制度。每周五對本周審核總費用4萬以上的費用進(jìn)行集體會商審核；智能審核異常的費用進(jìn)行全覆蓋審核。對于資料不全報銷費用直接退回整改或者直接拒付。每月10日前，由主要負(fù)責(zé)人審核月結(jié)總費用。三是按照“誰結(jié)算、誰負(fù)責(zé)”的原則，指定結(jié)算報銷費用的定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行首審責(zé)任制和首結(jié)負(fù)責(zé)制，建立規(guī)范嚴(yán)密的結(jié)算管理責(zé)任體系，對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算人員定期開展風(fēng)險評估，實行輪崗制。?
??? 強化稽核檢查。依托智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過“大數(shù)據(jù)”比對分析，將數(shù)據(jù)變?yōu)榛艘龑?dǎo)的依據(jù)。通過各項目、各類別費用占比排名，各類費用同比、環(huán)比增幅排名等，對指標(biāo)異常、排名靠前的定點單位，進(jìn)行重點分析、重點稽核，查找回應(yīng)指標(biāo)異常背后的原委。開展特殊項目的專項稽核，針對日間手術(shù)，日間病床進(jìn)行有針對性的專項稽核。對發(fā)現(xiàn)的重大金額、重大問題、重要事項，內(nèi)部形成經(jīng)辦會商機制，針對典型問題進(jìn)行拒付。