各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各有關單位：
??? 根據市政府辦公廳《進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務能力的實施方案》精神，制定《本市醫(yī)保進一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務能力提升的若干舉措》?，F印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
本市醫(yī)保進一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務能力提升的若干舉措
為貫徹落實黨的二十大精神，推動基層醫(yī)療機構提高防病治病和健康管理能力，完善分級診療體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在城市健康服務體系中的基礎性作用，根據本市重點工作安排，就進一步支持本市社區(qū)衛(wèi)生服務能力提升提出若干舉措如下：
一、優(yōu)化制度設計，合理引導參?；颊呔歪t(yī)下沉
（一）適度提高基層醫(yī)保報銷比例。落實國家和本市職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的相關要求，適度提高基層醫(yī)療機構的門急診報銷比例。
（二）基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫(yī)療機構配備使用的醫(yī)保目錄內的乙類藥品（定額標準自負藥品除外），參照甲類藥品支付。集中帶量采購藥品的支付政策按照有關規(guī)定執(zhí)行。
（三）織密基層醫(yī)療服務醫(yī)保網絡。完善優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，實現社區(qū)衛(wèi)生服務中心所屬分中心、服務站，以及村衛(wèi)生室的直接聯網結算。積極推廣社區(qū)衛(wèi)生服務中心適宜技術，將相應的醫(yī)保門診大病定點資質擴大至基層醫(yī)療機構。
（四）定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌。2023年7月1日起，醫(yī)保定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務。參保人員憑社區(qū)衛(wèi)生服務中心電子處方，在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品的費用，納入門診統(tǒng)籌報銷范圍，執(zhí)行開具處方醫(yī)療機構相同的門診待遇，進一步拓寬患者配藥渠道。
二、聚焦功能定位，滿足群眾基層就醫(yī)用藥需求
（五）增強基層用藥保障范圍。完善社區(qū)藥品配備，定期調整和優(yōu)化藥品供應目錄，加強社區(qū)與二、三級醫(yī)院用藥目錄銜接，協(xié)同完善醫(yī)保電子處方、延伸處方、長期處方等服務舉措，實現區(qū)域內醫(yī)療機構常見病用藥目錄一致。
（六）優(yōu)化基層適宜技術價格管理。積極發(fā)揮價格政策的引導作用，突出對基層醫(yī)療技術勞務價值的支持力度。動態(tài)調整醫(yī)療服務價格項目時，優(yōu)先向促進分級診療、體現基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務項目傾斜，鼓勵社區(qū)根據功能定位開展中醫(yī)特色診療項目，合理提高“家庭病床巡診費”“家庭病床上門服務費”等基層特色項目價格。為積極應對人口老齡化趨勢，支持社區(qū)按技術規(guī)范提供適宜的老年醫(yī)療服務。
（七）支持院際醫(yī)技診療服務協(xié)作。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院通過協(xié)商合作為患者提供高質量醫(yī)技診療服務。以院際合作方式為患者提供CT檢查等醫(yī)技診療服務的，支持檢查費用由醫(yī)療機構間協(xié)議分配，并做好財務管理，不得重復向患者收取費用。
（八）推動基層“互聯網+”醫(yī)療服務。支持基層醫(yī)療機構設立的互聯網醫(yī)院納入醫(yī)保定點范圍，鼓勵基層醫(yī)療機構在線開展部分常見病、慢性病的復診服務。由不同級別醫(yī)務人員提供的互聯網復診服務，均按照實體醫(yī)療機構“普通門診診查費”項目的價格標準執(zhí)行，并納入醫(yī)保支付范圍，支持基層互聯網醫(yī)療服務創(chuàng)新發(fā)展。
三、強化價值購買，激勵家庭醫(yī)生優(yōu)化簽約服務
（九）穩(wěn)步擴大簽約服務覆蓋。持續(xù)推進家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約。結合長護險需求評估、醫(yī)療救助等工作，推進家庭醫(yī)生簽約服務，落實失能老人、醫(yī)療救助對象等重點人群應簽盡簽。完善實名認證和身份核驗機制，有效提升簽約信息準確度。鼓勵長護險評估員和護理員等協(xié)助參加簽約服務，充實家庭醫(yī)生團隊力量。
（十）完善家庭醫(yī)生績效激勵。在增加簽約服務內容、提高服務質量的基礎上，提高家庭醫(yī)生簽約服務費標準。及時做好家庭醫(yī)生簽約服務費撥付，進一步激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務的積極性。
（十一）提升家庭醫(yī)生服務質量。完善簽約服務評價考核與質控管理機制，優(yōu)化簽約服務績效考核指標體系，鼓勵中醫(yī)藥服務提供。聚焦家庭醫(yī)生能力提升和簽約服務提質增效情況，做到簽約一人、履約一人、做實一人，杜絕“只簽約不服務”的漏洞隱患。將考核結果與簽約服務費撥付掛鉤，引導社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)生團隊做實、做細簽約服務。
（十二）提升醫(yī)保信息賦能水平。加強醫(yī)保數據信息與居民電子健康檔案互聯互通。家庭醫(yī)生團隊及醫(yī)保相關部門，可以通過市大數據中心平臺，在簽約居民知情同意并個人授權的基礎上，依法合規(guī)調閱相關醫(yī)保數據信息及健康檔案信息，提升全生命周期健康管理水平。建立覆蓋市、區(qū)醫(yī)保監(jiān)管部門和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生智能監(jiān)控“三級平臺”，通過對簽約居民就診流向、頻次、費用、代配藥情況等異常指標的實時預警，提醒家庭醫(yī)生進行管理與干預，促進家庭醫(yī)生既管健康，又管費用，做實醫(yī)保基金“守門人”。
四、完善醫(yī)保支付，推動基層醫(yī)療服務提質增效
（十三）推進醫(yī)保支付方式改革。不斷深化推進DIP付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費等多元復合支付方式改革，探索建立符合社區(qū)特點的基層支付模式，引導基層醫(yī)療機構形成高效診療路徑。創(chuàng)新社區(qū)中醫(yī)藥服務利用模式，優(yōu)先推薦納入商業(yè)健康險保障范圍。
（十四）合理安排醫(yī)?？傤~預算。醫(yī)保總額預算繼續(xù)向基層醫(yī)療機構傾斜，重點考慮就診下沉、慢病管理等帶來的服務量增長因素。會同相關部門完善“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制，統(tǒng)籌用好總額預算管理、支付方式改革、集中帶量采購等醫(yī)保政策形成的結余留用，合力提升基層醫(yī)療機構的精細化運營能力。
（十五）支持區(qū)域緊密型醫(yī)聯體。支持緊密型城市醫(yī)療集團試點工作，探索緊密型醫(yī)聯體內按人頭付費試點工作。圍繞強化健康管理、落實分級診療、合理控制費用等改革目標，優(yōu)化績效考核機制，探索考核結果與總額預算管理工作掛鉤。