??? 為了不斷深化醫(yī)療保障制度改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃Ш途毣芾硭?，根據(jù)《連云港市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施辦法（試行）》等文件要求，市醫(yī)保中心于近期對市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展2023年度DIP付費病案評審工作，重點檢查醫(yī)院是否存在“高套分值”“編碼低套”“低標入院”“體檢住院”等違規(guī)問題，為醫(yī)保DIP付費的順利實施提供保障，促進支付方式改革落實落地。本次評審按要求從各定點醫(yī)療機構(gòu)2023年1-8月DIP結(jié)算病例中分批次抽取不低于1%的病例進行評審，共計抽取審核病例1184份。
一、明確評審標準
根據(jù)國家、省相關(guān)政策和指南，結(jié)合本地實際，通過深入研究DIP付費模式下運行規(guī)律，結(jié)合疾病診斷要求，手術(shù)操作規(guī)范等內(nèi)容，從合規(guī)性、反套高、反套低、規(guī)范性等4個維度，制定了明確的評審標準和流程， 確保評審工作的一致性和規(guī)范性。
二、聘請專家參與
本次評審市醫(yī)保中心從各三級醫(yī)院抽調(diào)了相關(guān)專家，按照隨機交叉方式參與到評審中。從各醫(yī)院抽選的專家均具備豐富的臨床經(jīng)驗和病案管理知識，為評審的專業(yè)性和準確性提供了保障，同時通過評審，也為各醫(yī)院在病案質(zhì)控管理方面提供了交流的平臺，有效促進了各醫(yī)院的病案質(zhì)控管理。
三、強化溝通合作
在評審過程中，評審人員注意與醫(yī)院的臨床科室和病案質(zhì)控部門保持密切的溝通，及時交流評審工作中遇到的問題，充分聽取和尊重醫(yī)院臨床醫(yī)生的專業(yè)意見。通過溝通，更好地理解臨床操作和醫(yī)保規(guī)定之間的關(guān)系，提高評審的質(zhì)量和效率，同時也督促定點醫(yī)療機構(gòu)通過修煉內(nèi)功、控費增效，憑借醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力的合理競爭，達到多方共贏的競合博弈。
四、動態(tài)調(diào)整優(yōu)化
結(jié)合評審工作實踐，對評審標準和評審流程動態(tài)作出調(diào)整和優(yōu)化，及時解決評審工作中存在的問題。同時積極推進病案評審信息化建設(shè)，強化電子病案系統(tǒng)應用，通過信息化手段更快捷地獲取和分析病案數(shù)據(jù)，進一步提升評審工作的準確性和時效性。
下一步，市醫(yī)保中心將持續(xù)推進DIP病案評審工作常態(tài)化，不斷提升醫(yī)?？茖W化、精細化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，確保DIP結(jié)算工作規(guī)范安全，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，共創(chuàng)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的醫(yī)保支付新格局，推進我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。