??? 近年來(lái)，麗江市以促進(jìn)醫(yī)療水平提高為導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展為目標(biāo)，拓展新思路，拿出新舉措，再上新臺(tái)階，持續(xù)深化DRG支付方式改革。通過(guò)DRG支付方式改革支持分級(jí)診療、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，醫(yī)療保障基金精細(xì)化管理的效率明顯提升。2024年，全市符合條件的27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部按DRG付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)100%；按DRG支付醫(yī)?；?7423萬(wàn)元，占市內(nèi)醫(yī)?；鹱≡褐С龅?5.99%；覆蓋715個(gè)DRG組，病組覆蓋率達(dá)到94.08%，全面完成改革任務(wù)。
??? 1、引導(dǎo)資源配置，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)促成效
??? 2023年起，全市所有開展DRG支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；饘?shí)行市內(nèi)區(qū)域總額預(yù)算管理，各參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)能力競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)保總額，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付領(lǐng)域的“按勞分配”；另外，全面實(shí)施結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。將不超過(guò)15%的DRG結(jié)余資金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，超支部分由醫(yī)?；鸱謸?dān)50%，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)支付方式改革的參與度和認(rèn)同感。2024年，全市兌現(xiàn)DRG結(jié)余資金3145萬(wàn)元，其中職工醫(yī)保基金1687萬(wàn)元，居民醫(yī)?；?458萬(wàn)元；醫(yī)保基金為超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)超支32萬(wàn)元。
??? 2、支持合作創(chuàng)新，提升能力促發(fā)展
??? 立足麗江醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)際，通過(guò)實(shí)施分類管理、鼓勵(lì)對(duì)外合作、支持技術(shù)創(chuàng)新等方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，促進(jìn)精細(xì)化管理。一是將部分疑難、危重病組按DRG計(jì)算結(jié)果支付，預(yù)算超支部分由醫(yī)?；鸪袚?dān)；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜议_展無(wú)法自主施治的病例，可申請(qǐng)?jiān)诳傤~預(yù)算內(nèi)按項(xiàng)目結(jié)算。三是本市首次自主施行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次自主施行的新技術(shù)病例，實(shí)施首年可在總額預(yù)算外按項(xiàng)目結(jié)算。2024年，全市新技術(shù)和對(duì)外合作病例按項(xiàng)目結(jié)算85例，醫(yī)?；鹬Ц?61萬(wàn)元。
??? 3、兼顧特殊病例，因病施治促規(guī)范
??? 做好特殊病例結(jié)算、特例單議評(píng)審，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂。一是權(quán)重高的費(fèi)用極高病例可按特殊病例結(jié)算；急危重癥搶救等納入特例單議范圍。2024年，全市高倍率病例786例，按項(xiàng)目結(jié)算1650萬(wàn)元；特例單議評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)821例，按項(xiàng)目結(jié)算2013萬(wàn)元。二是對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)的康復(fù)等特殊病例，實(shí)行“DRG+床日”支付，提高DRG的適配性。2024年，全市對(duì)1462例長(zhǎng)期住院病例追加床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)732萬(wàn)元。
??? 4、支持中醫(yī)發(fā)展，體現(xiàn)價(jià)值促提升
??? 落實(shí)中醫(yī)診療費(fèi)率傾斜政策，支持中醫(yī)藥發(fā)展。中醫(yī)類治療費(fèi)用占實(shí)際總費(fèi)用50%及以上的病例，費(fèi)率調(diào)高10%。2024年，全市對(duì)5718例中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病組在費(fèi)率上給予傾斜，追加支付標(biāo)準(zhǔn)234萬(wàn)元。
??? 5、統(tǒng)一基層病組，同級(jí)同價(jià)促分級(jí)
??? 充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)作用，一是全市統(tǒng)一確定21個(gè)DRG基層病組，實(shí)行所有DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同價(jià)，從制度層面引導(dǎo)基層病組回歸基層。二是全市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行同一費(fèi)率，同級(jí)同病同價(jià)，促進(jìn)轄內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良性競(jìng)爭(zhēng)。
??? 6、規(guī)范信息經(jīng)辦，閉環(huán)管理促效能
??? 一是在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中部署數(shù)據(jù)質(zhì)控、DRG分組、費(fèi)用結(jié)算、年度清算、年度考核、基金監(jiān)管、數(shù)據(jù)查詢監(jiān)測(cè)分析等相關(guān)功能，實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全流程系統(tǒng)閉環(huán)管理；二是規(guī)范全市DRG經(jīng)辦規(guī)程和特例單議流程，實(shí)現(xiàn)DRG審核與按項(xiàng)目審核的有效銜接，DRG付費(fèi)與醫(yī)共體打包付費(fèi)的無(wú)縫對(duì)接。
