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《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理有關(guān)工作的通知》
發(fā)布時間:2024/03/15 信息來源:查看

??? 一、政策背景

??? 為進一步落實職工門診共濟保障政策,完善門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算管理,制定該文件。

??? 二、政策依據(jù)

??? (一)《關(guān)于進一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關(guān)政策的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號);

??? (二)《關(guān)于加強職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號);

??? (三)《關(guān)于調(diào)整定點醫(yī)藥機構(gòu)門診保障醫(yī)保支付管理有關(guān)政策的通知》(青醫(yī)保字〔2024〕7號)。

??? 三、出臺目的

???? 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)流程和診療行為,提高醫(yī)保基金使用效能,更好地保障參保職工門診統(tǒng)籌待遇。

??? 四、主要措施

??? (一)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)管理。明確職工參保人門診就醫(yī)流程,對定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)改造及結(jié)算信息上傳等事項提出時限性及規(guī)范性要求。

??? (二)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保診療行為。要求定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為,合理合規(guī)診療,同時對開具藥品、檢查檢驗項目及耗材管理提出具體要求。

??? (三)明確門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付項目。進一步明確了門診統(tǒng)籌報銷范圍,明確對于健康查體費用、應(yīng)當從工傷保險或生育保險支付的、應(yīng)當由第三人負擔的、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的費用等不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

??? (四)明確對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付流程。明確了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付方式、月結(jié)算流程及互聯(lián)網(wǎng)購藥結(jié)算撥付流程。

??? (五)明確對定點醫(yī)療機構(gòu)審核稽核監(jiān)管要求。要求各級醫(yī)保部門加大審核稽核力度,強化智能審核監(jiān)管,嚴格壓實管理責任,對定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的,嚴格按要求處理。



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