??? 一、政策背景
??? 為進一步落實職工門診共濟保障政策，完善門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算管理，制定該文件。
??? 二、政策依據(jù)
??? （一）《關(guān)于進一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號）；
??? （二）《關(guān)于加強職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號）；
??? （三）《關(guān)于調(diào)整定點醫(yī)藥機構(gòu)門診保障醫(yī)保支付管理有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保字〔2024〕7號）。
??? 三、出臺目的
???? 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)流程和診療行為，提高醫(yī)保基金使用效能，更好地保障參保職工門診統(tǒng)籌待遇。
??? 四、主要措施
??? （一）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)管理。明確職工參保人門診就醫(yī)流程，對定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)改造及結(jié)算信息上傳等事項提出時限性及規(guī)范性要求。
??? （二）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保診療行為。要求定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，合理合規(guī)診療，同時對開具藥品、檢查檢驗項目及耗材管理提出具體要求。
??? （三）明確門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付項目。進一步明確了門診統(tǒng)籌報銷范圍，明確對于健康查體費用、應(yīng)當從工傷保險或生育保險支付的、應(yīng)當由第三人負擔的、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的費用等不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。
??? （四）明確對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付流程。明確了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付方式、月結(jié)算流程及互聯(lián)網(wǎng)購藥結(jié)算撥付流程。
??? （五）明確對定點醫(yī)療機構(gòu)審核稽核監(jiān)管要求。要求各級醫(yī)保部門加大審核稽核力度，強化智能審核監(jiān)管，嚴格壓實管理責任，對定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，嚴格按要求處理。