醫(yī)保函〔2019〕119號
黃西勤委員：
您提出的《關(guān)于嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委等部門，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、?關(guān)于構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全工作，自組建以來，國家醫(yī)療保障局將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。一是加快基金監(jiān)管法制建設(shè)。在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學(xué)者、利益相關(guān)方及社會各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，明確監(jiān)督管理職責(zé)、監(jiān)督檢查方式以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員等主體義務(wù)，針對不同違法情形規(guī)定相應(yīng)行政處罰措施。同時對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管等相關(guān)部門在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的職責(zé)權(quán)限作出規(guī)定。目前，《條例》已報送至國務(wù)院。二是健全綜合監(jiān)管機(jī)制。2018年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），對改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度作出部署。按照《指導(dǎo)意見》要求，國家衛(wèi)生健康委會同國家醫(yī)保局等8部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕36號），將“嚴(yán)厲打擊醫(yī)療騙保行為”作為重要任務(wù)之一，開展為期一年的專項(xiàng)整治行動。三是強(qiáng)化部門聯(lián)動，加大打擊力度。2018年，我局會同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動及“回頭看”工作。多個省（區(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報”，對違規(guī)違法機(jī)構(gòu)和個人實(shí)施聯(lián)合懲處。國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合我局等八部委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部級聯(lián)席會議機(jī)制成員單位及職責(zé)分工的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕30號），指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)行風(fēng)建設(shè)有關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
下一步，我們將積極配合有關(guān)部門，進(jìn)一步修改完善《條例》，力爭盡快出臺。同時按照中央的部署要求，加強(qiáng)部門聯(lián)動，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，多措并舉堵塞監(jiān)管漏洞，建立健全長效監(jiān)管機(jī)制。
二、關(guān)于加強(qiáng)審核，加大對騙取醫(yī)?；鹛幜P力度
（一）狠抓服務(wù)協(xié)議管理。
按照國務(wù)院簡政放權(quán)要求，醫(yī)保部門全面取消了行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目，進(jìn)一步完善協(xié)議管理。2018年，印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號），指導(dǎo)各級醫(yī)保部門落實(shí)國家有關(guān)要求，細(xì)化、硬化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款。加強(qiáng)對兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律依規(guī)解除服務(wù)協(xié)議。對查實(shí)騙取醫(yī)保基金的醫(yī)師，停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格。對騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。
（二）加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。
2017年2月10日，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的意見》，明確提出建立衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信體系，將發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)不正之風(fēng)案件的機(jī)構(gòu)和個人，列入衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)，并實(shí)行行業(yè)禁入制度。
今年4月，我局印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國17個城市開展基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，加快推進(jìn)相關(guān)工作。一是建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)協(xié)同機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評價和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理制度和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范使用醫(yī)?；稹⒖冃Э己说惹闆r，作為對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與醫(yī)保、預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（三）規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理。
《指導(dǎo)意見》明確要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)作用，基層黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。當(dāng)前，全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多設(shè)立了醫(yī)保辦公室，承擔(dān)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理相關(guān)工作。從實(shí)踐看，醫(yī)保辦積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政部門，傳達(dá)落實(shí)醫(yī)保相關(guān)政策精神，監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保政策執(zhí)行情況，加強(qiáng)費(fèi)用審核，發(fā)揮了較好的內(nèi)控作用。在《條例》中，我們也對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度提出了明確要求。
下一步，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議管理，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，穩(wěn)步推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作，及時總結(jié)，形成可推廣、可復(fù)制的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。
三、關(guān)于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像同步監(jiān)管
為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，今年4月，我們印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國32個城市開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作。一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進(jìn)一步完善審核規(guī)則庫，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等技術(shù)應(yīng)用，開展藥品進(jìn)銷存實(shí)時管理，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系。三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)。基于全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。
下一步，我們將盡快統(tǒng)一醫(yī)療保障領(lǐng)域業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理機(jī)制，破除部門壁壘，橫向依托國家政務(wù)服務(wù)平臺與其他政務(wù)部門信息共享、縱向與各地醫(yī)保部門信息共享，逐步推動醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源和服務(wù)資源開放共享，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享協(xié)同，提升醫(yī)保智能化監(jiān)管能力。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月29日
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