??? 醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作是推動醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關鍵抓手。近年來，潮州市醫(yī)保局將數(shù)據(jù)公開視為檢驗醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展和治理能力提升的實踐平臺，根據(jù)國家、省的工作部署，組建數(shù)據(jù)工作組，健全工作機制，強化數(shù)據(jù)分析，通過定期向醫(yī)藥機構亮醫(yī)保基金家底、曬醫(yī)保改革進展、比醫(yī)院服務效能，讓醫(yī)院做到“心中有數(shù)”，主動提升規(guī)范管理水平，實現(xiàn)以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)藥機構高質量發(fā)展。
??? 一、重數(shù)據(jù)管理，構建精準高效體系，夯實發(fā)展基礎
??? 自DIP支付方式改革啟動以來，潮州市醫(yī)保局始終高度重視數(shù)據(jù)管理工作，從病種分組邏輯、費用構成比例、診療路徑規(guī)范等多個業(yè)務維度對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)整理和深入分析，建立了規(guī)范且嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)采集流程，通過醫(yī)保信息平臺自動抓取、定點醫(yī)藥機構報送、財務報表定期分析等三重渠道，覆蓋醫(yī)保基金運行監(jiān)測、病種入組率動態(tài)追蹤、結算清算時效評估等核心業(yè)務模塊，特別針對中醫(yī)優(yōu)勢病種、結算清單質量等建立專項數(shù)據(jù)臺賬，確保數(shù)據(jù)源頭的準確性與完整性。運用基于智能算法的異常值檢測模型，結合基金監(jiān)管業(yè)務規(guī)則，對采集數(shù)據(jù)進行多層級清洗與交叉校驗，重點修正因編碼錯漏導致的病種誤分組問題，有效剔除異常值與重復信息，對存疑數(shù)據(jù)建立“系統(tǒng)預警—人工復核—數(shù)據(jù)溯源”三級處置機制，使醫(yī)保結算清單上傳率提升至99.91%。通過構建“數(shù)據(jù)采集—清洗—分析—反饋”的全鏈條數(shù)據(jù)閉環(huán)管理體系，有效支撐DIP結算和醫(yī)療機構精準化管理。
??? 二、助支付改革，構建多元支付方式，激發(fā)行業(yè)活力
??? 建立數(shù)據(jù)公布交流常態(tài)機制，組建專家團隊，全力推進按病種分值付費（DIP）改革，尤其是2.0版改革升級，引導醫(yī)院合理診療，為群眾省下真金白銀。一是通過對海量住院數(shù)據(jù)的深入分析，結合潮州實際，開誠布公積極聽取醫(yī)療專家意見，科學合理制定病種分值標準，以準確反映疾病治療的復雜程度與資源消耗的差異性，引導醫(yī)療機構合理收治患者，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。二是組織本地病案管理、臨床專家，公布預結算時醫(yī)療機構上傳的“灰碼”數(shù)據(jù)，經充分研究后，在本市原映射庫的基礎上，剔除對手術及操作編碼“灰碼”的使用，形成ICD10映射庫和ICD9- CM3映射庫。三是積極探索中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，對本地中醫(yī)診治病種數(shù)據(jù)分類研判，結合實際完善中醫(yī)日間病房結算病種，單獨設定支付標準與結算方式，給予中醫(yī)適宜技術額外的醫(yī)保支持，協(xié)助中醫(yī)類醫(yī)療機構完善診治病種發(fā)展規(guī)劃，滿足群眾對中醫(yī)服務的多樣化需求。四是借助信息化手段，持續(xù)加強數(shù)據(jù)監(jiān)測，制定74條質控規(guī)則，為醫(yī)療機構填寫醫(yī)保結算清單提供參考。每月定期抽查定點醫(yī)療機構的醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)，對必填項缺填、不規(guī)范編碼、支付方式錯填等情況進行通報。2024年全年發(fā)布醫(yī)療機構病例入組情況及《醫(yī)療保障基金結算清單》上傳情況質控通報12期，提醒問題37882條，指導醫(yī)療機構完善編碼、規(guī)范填寫病例27897份，累計通報未及時上傳結算清單情況的醫(yī)療機構55家、存在結算清單錯漏問題醫(yī)療機構64家，有效促進了全市病案管理質量的提升。
??? 三、推協(xié)同合作，構建數(shù)據(jù)共享機制，凝聚發(fā)展合力
??? 定期組織醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會，聚焦醫(yī)?；鹗褂弥攸c、病種結算情況、結余留用金額、追溯碼應用等熱點問題，向醫(yī)藥行業(yè)相關主體發(fā)布關鍵數(shù)據(jù)，展現(xiàn)醫(yī)保改革的民生溫度。一亮基金收支和參保情況，提振定點醫(yī)藥機構信心，分析結構性問題，凝聚推動基金可持續(xù)發(fā)展的聚力；二亮支付方式改革成效，激發(fā)定點醫(yī)藥機構參與完善協(xié)商談判機制，加大集體協(xié)商力度，使改革契合臨床、貼近實際，凝聚支付方式改革合力；三亮特病單議審批情況，向醫(yī)療機構公布申請的特病單議病例審核情況，并對審核情況加以分析，告知其中存在的不合理、不規(guī)范問題，以及審批通過病例的原因，促進醫(yī)療機構加強規(guī)范管理、提高醫(yī)療技術水平，支持醫(yī)療機構開展新技術、新項目，滿足多樣化就醫(yī)需求。同時建立常態(tài)化的意見收集反饋機制，持續(xù)收集醫(yī)藥機構在數(shù)據(jù)應用中遇到的困難與建議，及時優(yōu)化數(shù)據(jù)發(fā)布內容與形式，為醫(yī)療機構優(yōu)化診療流程、醫(yī)藥企業(yè)和零售藥店規(guī)范發(fā)展提供方向指引。