??? 近年來，洪澤區(qū)醫(yī)保局以“制度創(chuàng)新+科技賦能+社會共治”三擎驅(qū)動，打造事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后追溯的全鏈條閉環(huán)監(jiān)管體系，筑牢醫(yī)?；稹胺阑饓Α薄?
??? 精密智控，織就智能監(jiān)管“天羅地網(wǎng)”。依托醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，對全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，把好事前提醒“警示關(guān)”、把實(shí)事中審核“防控關(guān)”，把嚴(yán)事后監(jiān)管“復(fù)核關(guān)”，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、規(guī)范服務(wù)、主動糾正。聯(lián)合市場監(jiān)管部門，通過監(jiān)控系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)購藥行為等開展全流程閉環(huán)管理，杜絕虛假就醫(yī)、掛床住院、冒用套刷社?？ǖ冗`規(guī)行為。
??? 重拳出擊，開展專項(xiàng)整治“亮劍行動”。聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣藥品等違法行為，聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展打擊欺詐騙?！鞍偃招袆印保o盯重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)線索、重點(diǎn)問題，全面開展自查自糾和集中整治。2024年，我區(qū)處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)288例（醫(yī)療機(jī)構(gòu)147例、零售藥店141例），違規(guī)處理率100%；追回或拒付醫(yī)?；?35.29萬元。
??? 多元共治，構(gòu)建全民監(jiān)管“銅墻鐵壁”。推動科室協(xié)同，夯實(shí)協(xié)議管理第一道防線，嚴(yán)把協(xié)議評估“準(zhǔn)入關(guān)”、狠抓兩定機(jī)構(gòu)“履約關(guān)”、完善動態(tài)管理“退出關(guān)”。推動部門協(xié)作，建立“雙隨機(jī)、一公開”聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，組建由臨床專家、數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等構(gòu)成的復(fù)合型檢查隊(duì)伍。推動共建共治，落實(shí)打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)、公安等部門，合力謀劃基金監(jiān)管新路徑。通過設(shè)立舉報(bào)投訴“快速通道”，落實(shí)舉報(bào)獎勵激勵制度，聘請社會監(jiān)督員協(xié)同管理等措施，形成全民參與、齊抓共管的良好局面。
??? 制度固本，扎緊長效監(jiān)管“制度籬笆”。營造“不敢騙”的高壓氛圍，印發(fā)洪澤區(qū)醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治、自查自糾、醫(yī)學(xué)影像檢查領(lǐng)域欺詐騙保問題專項(xiàng)檢查等工作方案，通過日?；?、聯(lián)合檢查、交叉互查等多種形式，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。筑牢“不能騙”的嚴(yán)密防線，借助大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)數(shù)段，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測、及時預(yù)警、精準(zhǔn)分析，建立跨部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，將重大違規(guī)信息納入公共信用信息平臺，實(shí)現(xiàn)“一處失信、處處受限”。三是構(gòu)建“不想騙”的長效機(jī)制，通過開展醫(yī)保政策宣傳、法治教育培訓(xùn)，曝光典型案例，增強(qiáng)醫(yī)保從業(yè)人員和參保群眾的法治觀念和誠信意識，讓維護(hù)醫(yī)保基金安全成為全社會的自覺行動。