各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,局機(jī)關(guān)各科室,局屬各單位:
??為完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系,創(chuàng)新基金監(jiān)管方式,推進(jìn)醫(yī)療保障信用制度建設(shè),加強(qiáng)我市醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理,推動(dòng)守信激勵(lì)聯(lián)合失信懲戒,夯實(shí)信用管理在基金監(jiān)管的基礎(chǔ)性作用,根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))《關(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào))等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,特制定《湘潭市醫(yī)療保障信用管理實(shí)施細(xì)則》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??附件:湘潭市醫(yī)療保障信用管理實(shí)施細(xì)則
??湘潭市醫(yī)療保障局
??2023年10月19日
??附件
??湘潭市醫(yī)療保障信用管理實(shí)施細(xì)則
??第一章 總則
??第一條 為加快推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè),保障醫(yī)保基金安全,營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境,規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作,根據(jù)《湖南省社會(huì)信用條例》《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》)等有關(guān)要求,結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。
??第二條?本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體(以下簡(jiǎn)稱信用主體)醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信用修復(fù)、異議處理和結(jié)果應(yīng)用等活動(dòng)。
??第三條 本細(xì)則適用《暫行辦法》所列機(jī)構(gòu)和個(gè)人類全部信用主體,各類信用主體信用評(píng)價(jià)工作采取分步實(shí)施原則,首批信用主體為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師和定點(diǎn)診所。
??第四條?信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定,加強(qiáng)誠(chéng)信自律,規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。信用主體應(yīng)當(dāng)按照本細(xì)則及有關(guān)規(guī)定,向醫(yī)療保障部門及其委托的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料,配合開展信用管理工作。
??第五條?市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌全市醫(yī)療保障信用管理工作,制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則,明確信用指標(biāo)體系、信用評(píng)價(jià)方式、建立獎(jiǎng)懲機(jī)制等,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)全市醫(yī)療保障信用管理工作。
??第二章 信用信息采集
??第六條 醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案,機(jī)構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼及醫(yī)保編碼作為標(biāo)識(shí),個(gè)人類信用信息采集身份證號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息、失信信息、信用異議和修復(fù)信息構(gòu)成。
??第七條 機(jī)構(gòu)類信用主體基礎(chǔ)信息包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等信息;個(gè)人類信用主體基礎(chǔ)信息包括姓名和居民身份證號(hào)碼、執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息等。
??第八條?信用主體的守信信息包括縣級(jí)以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息;主動(dòng)守信承諾信息;信用主體在醫(yī)保日?;顒?dòng)中的履約信息;法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。
??第九條 失信信息包括信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等,受到縣級(jí)及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機(jī)構(gòu)處理;信用主體違反價(jià)格、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則,違背守信承諾和購(gòu)銷合同,在醫(yī)藥購(gòu)銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形,擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)秩序的;紀(jì)檢、公安、司法、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門處理的涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的失信信息;經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的其他相關(guān)失信信息。
??第十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織開展信用信息采集工作,信用信息采集采取線上和線下相結(jié)合的方式。信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向各級(jí)醫(yī)療保障部門提供相關(guān)的信用信息,信用主體對(duì)其提供信息的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé),不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
??第十一條 本市信用主體應(yīng)當(dāng)作出書面信用承諾(見附件1),信用承諾內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開。
??第三章 信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
??第十二條?市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)建立信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行動(dòng)態(tài)完善。
??第十三條?針對(duì)不同信用主體,結(jié)合其自身特點(diǎn)和監(jiān)管實(shí)際,確定信用指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重,綜合形成信用指標(biāo)體系(見附件2-4)。
??第四章 信用信息評(píng)價(jià)與公開
??第十四條?信用評(píng)價(jià)采取綜合評(píng)分制,信用總分為100分。
??其中基礎(chǔ)分值60分,加分項(xiàng)40分;對(duì)違規(guī)違法行為實(shí)行扣分制,最低分值0分。
??第十五條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門每個(gè)自然年度對(duì)信用主體進(jìn)行信用評(píng)價(jià)一次,評(píng)價(jià)結(jié)果自公布之日起至下一次評(píng)價(jià)結(jié)果公布之日內(nèi)有效。原評(píng)價(jià)分值作為歷史數(shù)據(jù)保存為信用主體信用檔案。信用主體可依托平臺(tái)系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢個(gè)人(機(jī)構(gòu))信用評(píng)價(jià)狀況。
??第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)診所根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級(jí):評(píng)分在80分(含)以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀(A級(jí));在60分(含)-80分之間且沒有失信行為的劃分為守信(B級(jí));40分(含)-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信(C級(jí));40分以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信(D級(jí))。
??定點(diǎn)零售藥店根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級(jí):評(píng)分在90分(含)以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀(A級(jí));在60分(含)-90分之間且沒有失信行為的劃分為守信(B級(jí));40分(含)-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信(C級(jí));40以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信(D級(jí))。
??第十七條?對(duì)于違法違規(guī)的信用主體,需要上傳行政處理或處罰決定書、法院判決書等佐證材料。
??第十八條 信用主體的信用評(píng)價(jià)結(jié)果由市醫(yī)療保障局進(jìn)行統(tǒng)一發(fā)布。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過官方網(wǎng)站、湖南省醫(yī)療保障信息平臺(tái)公共服務(wù)子系統(tǒng)等平臺(tái)為信用主體提供實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。
??第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)診所有下列情形之一的,不參與信用評(píng)價(jià):
??(一)主動(dòng)解除服務(wù)協(xié)議的;
??(二)未達(dá)到續(xù)簽服務(wù)協(xié)議條件被解除服務(wù)協(xié)議的;
??(三)評(píng)價(jià)年度內(nèi)無醫(yī)療保障基金支出的。
??第五章 評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用(評(píng)分制考核)
??第二十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門按照守信激勵(lì)、失信懲戒的原則,根據(jù)上年度信用評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)信用主體本年度醫(yī)保信用實(shí)行分類管理,具體運(yùn)用于醫(yī)?;鹗褂脜⑴c主體的協(xié)議管理、檢查稽核、支付方式等管理工作。
??第二十一條?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)診所的獎(jiǎng)懲應(yīng)用:
??(一)對(duì)評(píng)分結(jié)果為80分-100分(A級(jí))的,合理降低抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度、全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤,具體考核操作辦法另行印發(fā)文件;
??(二)對(duì)評(píng)分結(jié)果為60分-80分(B級(jí))的,執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,具體考核操作辦法同上;
??(三)對(duì)評(píng)分結(jié)果為40分-60分(C級(jí))的,警示約談,要求限期整改,增加常規(guī)抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,具體考核操作辦法同上;
??(四)對(duì)評(píng)分結(jié)果為40分以下(D級(jí))的,警示約談,要求限期整改,重點(diǎn)監(jiān)管。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,具體考核操作辦法同上;
??第二十二條?對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的獎(jiǎng)懲應(yīng)用:
??(一)對(duì)信用等級(jí)為80分-100分(A級(jí))的,減少對(duì)其所屬科室的檢查頻次,優(yōu)先納入醫(yī)保專家?guī)?,可?duì)其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)加分,患者在湘醫(yī)保等相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)查詢、就醫(yī)時(shí)優(yōu)先推薦。
??(二)對(duì)信用等級(jí)為60分-80分(B級(jí))的,實(shí)行常態(tài)化監(jiān)督檢查。
??(三)對(duì)信用等級(jí)為40分-60分(C級(jí))的,第一次出現(xiàn)一般失信的,警示約談;第二次同人同事出現(xiàn)一般失信的,警示約談,對(duì)其醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)管控,暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月。
??(四)對(duì)信用等級(jí)為40分以下(D級(jí))的,警示約談,暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月,全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為。
??第二十三條 對(duì)定點(diǎn)零售藥店獎(jiǎng)懲應(yīng)用:
??(一)對(duì)信用等級(jí)為90分-100分(A級(jí))的,除專項(xiàng)整治、飛行檢查、投訴舉報(bào)或上級(jí)督辦外,合理降低抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,與零售藥店的全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤,具體考核操作辦法另行印發(fā)文件;
??(二)對(duì)信用等級(jí)為60分-90分(B級(jí))的,執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,具體考核操作辦法同上;
??(三)對(duì)信用等級(jí)為40分-60分(C級(jí))的,實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管,增加常規(guī)抽查比例和頻次,重點(diǎn)檢查違法違規(guī)行為的整改情況。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,具體考核操作辦法同上;
??(四)對(duì)信用等級(jí)為40分以下(D級(jí))的,解除協(xié)議,終止醫(yī)保服務(wù)資格。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,具體考核操作辦法同上;
??第六章 信息披露、異議申請(qǐng)與信用修復(fù)
??第二十四條 信息評(píng)價(jià)結(jié)果由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一發(fā)布,同時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果向相關(guān)部門通報(bào),接受社會(huì)監(jiān)督。
??第二十五條?市州醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)療保障行政部門采集的信用信息對(duì)信用主體進(jìn)行信用評(píng)價(jià),建立醫(yī)療保障信用管理正、負(fù)面清單。正面清單、負(fù)面清單披露期限為一年,披露期限屆滿,從網(wǎng)站上撤除,轉(zhuǎn)入后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。
??第二十六條?信用主體認(rèn)為其醫(yī)療保障信用信息的內(nèi)容存在錯(cuò)誤、遺漏,或者信息采集、歸集、披露、使用過程中存在侵犯其合法權(quán)益的,向作出評(píng)價(jià)的醫(yī)療保障信用信息主管部門提出異議申請(qǐng)(附件5),說明理由并提供相關(guān)證明材料。
??第二十七條?醫(yī)療保障行政部門自收到異議申請(qǐng)及證明材料之日起,在3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理;需要其他單位協(xié)助核查信息的,應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理。并將核查結(jié)果通知異議申請(qǐng)人。
??第二十八條?信用修復(fù)是指在失信行為主體主動(dòng)糾正失信行為,消除不良社會(huì)影響,符合規(guī)定條件,按照規(guī)定程序,依申請(qǐng)獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
??第二十九條?信用主體在失信信息公示期限內(nèi)同時(shí)符合下列條件的,可以向作出信用評(píng)價(jià)的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請(qǐng):
??(一)失信信用主體的失信信息被相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起滿6個(gè)月的;
??(二)失信的信用主體已對(duì)失信行為進(jìn)行糾正,按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù),失信行為的不良影響已基本消除;
??(三)失信的信用主體在公開期間無新增不良信用記錄;
??(四)法律、法規(guī)、規(guī)章等另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??第三十條?失信主體向做出信用評(píng)價(jià)的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交下列材料:
??(一)信用修復(fù)申請(qǐng)表(附件6);
??(二)違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
??作出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在受理信用修復(fù)申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見。對(duì)于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù),并在官方網(wǎng)站進(jìn)行公示,公示期限為5個(gè)工作日。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù),并書面告知。公示期滿無異議的,按程序信用修復(fù),書面告知信用主體。
??信用修復(fù)生效的,撤銷對(duì)信用主體失信記錄的公示,但不撤銷失信記錄。
??第七章 附則
??第三十一條?在醫(yī)療保障信用信息歸集、采集、公開、共享、查詢和應(yīng)用等過程中,損害信用主體合法權(quán)益的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
??第三十二條 本細(xì)則由湘潭市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。相關(guān)法律法規(guī)及國(guó)家醫(yī)療保障行政部門另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
??第三十三條 本細(xì)則自發(fā)文之日起施行,有效期2年。