各市醫(yī)保局，省管縣醫(yī)保局，局直屬單位，各省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
?? 現(xiàn)將《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????安徽省醫(yī)療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年11月6日
安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）
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根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2017〕78號(hào)）文件精神，結(jié)合我省基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)工作實(shí)際，制定本方案。
一、基本原則
（一）統(tǒng)一病組編碼。在國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷、手術(shù)編碼基礎(chǔ)上，依據(jù)不同治療方式進(jìn)一步完善病種分組，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱(chēng)和代碼庫(kù)。
（二）分級(jí)分類(lèi)管理。省、市分別負(fù)責(zé)省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作，按照門(mén)診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類(lèi)管理。
（三）激勵(lì)約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費(fèi)運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，激勵(lì)規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度需求。
（四）鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)開(kāi)展總額預(yù)算管理與按病種分值付費(fèi)相結(jié)合、同病同保障、浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我省特色的按病種分組付費(fèi)管理機(jī)制。
二、主要目標(biāo)
（一）總目標(biāo)
全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費(fèi)為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費(fèi)管理模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的激勵(lì)和約束機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，增加參保群眾的獲得感，促進(jìn)我省基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（二）具體目標(biāo)
2019年，全省統(tǒng)一在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中確定不少于400個(gè)（另行公布）病種組在省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種分組付費(fèi)管理，各市結(jié)合本地實(shí)際，從中選擇不少于200個(gè)病種組在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。原則上全省城鄉(xiāng)居民住院按病種分組付費(fèi)結(jié)算率（按病種分組付費(fèi)結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%。
各統(tǒng)籌地區(qū)（含省直）在全省統(tǒng)一病種組中選擇不少于10組，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實(shí)行按病種分組付費(fèi)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病種組的定額標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，但醫(yī)保基金和個(gè)人自付比例各地依據(jù)基金收支情況、待遇保障水平等自行確定。
2020年起，逐步增加病種組，并通過(guò)1-3年努力，力爭(zhēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院按病種分組付費(fèi)覆蓋90%左右的病種，住院按病種分組付費(fèi)結(jié)算率達(dá)到80%左右。逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病組數(shù)，提高按病種分組付費(fèi)結(jié)算率。
三、具體措施
（一）統(tǒng)一全省病種分組和治療方式編碼庫(kù)
在國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷、手術(shù)編碼基礎(chǔ)上，參照結(jié)合國(guó)家局確定ADRG病種分組規(guī)則，逐步建立并統(tǒng)一適合按病種分組付費(fèi)管理的病種分組和治療方式庫(kù)，全省通用。病種分組和治療方式庫(kù)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中單獨(dú)設(shè)置，與國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)編碼庫(kù)并列管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算中，同時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)編碼以及我省病種分組、治療方式編碼等信息。
（二）分級(jí)開(kāi)展病種組支付標(biāo)準(zhǔn)談判和動(dòng)態(tài)調(diào)整
按照分級(jí)管理的原則，省醫(yī)保局負(fù)責(zé)省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的設(shè)定，各市醫(yī)保局負(fù)責(zé)所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的設(shè)定。病種組及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年病種平均次均費(fèi)用和臨床路徑等因素，征求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，經(jīng)專(zhuān)家論證后公布。同一病種組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)上漲、新技術(shù)應(yīng)用、基金承受能力等因素，對(duì)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)施行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（三）實(shí)行以“單定額”為主的按病種分組付費(fèi)算法
從適度保障、引導(dǎo)分級(jí)診療等方面綜合考慮，結(jié)合按項(xiàng)目付費(fèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)確定醫(yī)保基金與患者支付比例。在病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸷突颊咧Ц侗壤_定后，原則上醫(yī)?；鸢凑蔗t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保基金支付比例來(lái)確定醫(yī)?；鹬Ц抖~；患者按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與患者個(gè)人自付比例來(lái)確定個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；醫(yī)?；鹬Ц抖~與個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用之和與當(dāng)次實(shí)際費(fèi)用間差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，適時(shí)將起付標(biāo)準(zhǔn)納入計(jì)算范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個(gè)人自付。
納入按病種分組付費(fèi)結(jié)算的病種組不實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用比較穩(wěn)定的個(gè)別病種組可以實(shí)行醫(yī)保基金和患者“雙定額”的付費(fèi)算法。對(duì)于未實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診備案的，按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保待遇方案調(diào)整醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人自付比例。
（四）規(guī)范按病種分組付費(fèi)進(jìn)入與退出管理
凡是符合按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種分組結(jié)算。但因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的；轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者的，退出按病種分組付費(fèi)管理，執(zhí)行患者參保地按項(xiàng)目付費(fèi)等既定待遇方案。退出病例數(shù)嚴(yán)格控制在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)病例總數(shù)1%以?xún)?nèi)。對(duì)于當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的部分，醫(yī)保基金按照該病種組基金支付比例分擔(dān)。?
（五）遵循疾病治療臨床路徑管理
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照各病種組的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對(duì)接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得因病種標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，故意縮短住院時(shí)間；不得分解住院；不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；不得將入院后的檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門(mén)診收費(fèi)或讓患者外購(gòu)藥品等變相增加患者費(fèi)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將按病種分組付費(fèi)執(zhí)行情況與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效獎(jiǎng)懲掛鉤。
（六）明確異地就醫(yī)按病種結(jié)算政策
省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)原則上執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但支付比例由各參保地確定。參保患者在異地治療按病種分組付費(fèi)范圍內(nèi)的疾病時(shí)，因系統(tǒng)等原因?qū)е挛赐ㄟ^(guò)平臺(tái)直接結(jié)算回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)的，患者按該病種個(gè)人自付比例支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用先由醫(yī)?；鸪袚?dān)，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，按國(guó)家相關(guān)政策執(zhí)行。
（七）開(kāi)展按病種分組付費(fèi)工作考核管理
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別針對(duì)管理層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行按病種分組付費(fèi)的考核管理，將政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比、按病種分組付費(fèi)結(jié)算率、違反診療規(guī)范來(lái)規(guī)避按病種分組付費(fèi)管理的發(fā)生率等指標(biāo)納入考核范圍?？己私Y(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔(dān)機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整按病種分組付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)等掛鉤。
對(duì)于應(yīng)按但未按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長(zhǎng)ICU病房住院時(shí)間而規(guī)避按病種分組付費(fèi)等違規(guī)行為的，以及無(wú)故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)?；饘?shí)際支付費(fèi)用。
（八）鼓勵(lì)探索按病種分組付費(fèi)創(chuàng)新做法
各統(tǒng)籌地區(qū)要加快改革步伐，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索建立符合本地區(qū)需要，滿足本地區(qū)人民健康需求的醫(yī)保支付體系。一是探索總額預(yù)算下按病種分組付費(fèi)相結(jié)合機(jī)制；二是探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種分組付費(fèi)做法；三是探索同病同保障按病種分組付費(fèi)做法；四是探索按病種分組付費(fèi)浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)做法；五是結(jié)合精神類(lèi)等長(zhǎng)期慢性病特點(diǎn)開(kāi)展按床日付費(fèi)做法等。
（九）穩(wěn)妥向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進(jìn)
在總結(jié)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)上，充分考慮兩項(xiàng)保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認(rèn)真測(cè)算既往年度的職工醫(yī)保相應(yīng)按病種分組付費(fèi)病種組的實(shí)際待遇水平，合理確定各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種組、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。不斷擴(kuò)大職工醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種組覆蓋范圍，逐步實(shí)現(xiàn)按病種分組付費(fèi)病種組在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中全覆蓋。
（十）開(kāi)展總額控制下的按病種分值付費(fèi)
隨著按病種分組付費(fèi)病種分組覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，各地可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，按照統(tǒng)一、規(guī)范、可比較的原則，開(kāi)展基于傳統(tǒng)按病種分組付費(fèi)向總額控制下的按病種分值付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變。已經(jīng)開(kāi)展按病種分值付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，做好本地分組與全省統(tǒng)一病種分組的匹配映射工作，條件成熟時(shí)要全面執(zhí)行全省統(tǒng)一病種分組。
四、組織實(shí)施
（一）高度重視，充分認(rèn)識(shí)。按病種分組付費(fèi)是醫(yī)保制度中一項(xiàng)重要的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有效形式，是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金激勵(lì)約束機(jī)制的有效方法，是推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費(fèi)工作穩(wěn)步推進(jìn)，確保年度目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。
（二）分工負(fù)責(zé)，精心組織。省醫(yī)保部門(mén)要成立省級(jí)醫(yī)保支付方式改革專(zhuān)家組，承擔(dān)按病種分組付費(fèi)制度設(shè)計(jì)與完善工作，研究將起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線等納入按病種分組付費(fèi)的算法與機(jī)制，參與病種組的打包組合、病種組編碼、定額談判、分析研究等工作。市級(jí)成立專(zhuān)家小組，主要參與市級(jí)病種組的定額談判和分析研究等工作。
（三）完善系統(tǒng)，廣泛宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和省異地就醫(yī)管理中心要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，維護(hù)結(jié)算規(guī)則，確保按病種分組付費(fèi)本地和異地即時(shí)結(jié)算。各聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同步完善信息系統(tǒng)，適應(yīng)按病種分組付費(fèi)結(jié)算規(guī)則。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋按病種分組付費(fèi)政策，提高按病種分組付費(fèi)知曉率。