醫(yī)保函〔2019〕61號
檀結(jié)慶代表：
您提出的關(guān)于優(yōu)化異地就醫(yī)的建議收悉?，F(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開展情況
（一）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策，就醫(yī)地管理”的政策。就醫(yī)地目錄是指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。參保地待遇是指參保人跨省就醫(yī)時執(zhí)行參保地的醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。就醫(yī)地管理是指參保人跨省就醫(yī)應(yīng)遵守就醫(yī)地管理規(guī)定，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。
（二）就醫(yī)流程是“先備案、選定點、持卡就醫(yī)”。先備案是指參保人員需先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。選定點是指選擇要就醫(yī)的地方（省或地市）。持卡就醫(yī)是參保人在異地就醫(yī)住院登記和結(jié)算時都要出示社會保障卡。異地就醫(yī)參保人員在跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)完成就醫(yī)進(jìn)行結(jié)算時，只需支付需要自己負(fù)擔(dān)的費用，報銷的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在后臺結(jié)算。
（三）資金結(jié)算清算政策。為方便資金結(jié)算清算，國家建立跨省異地就醫(yī)預(yù)付金制度，預(yù)付金是指參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用核定，按年清算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)先與定點醫(yī)療機構(gòu)完成結(jié)算后，再由就醫(yī)地省級醫(yī)保部門通過國家結(jié)算平臺與參保地省級部門進(jìn)行清算。
目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作已經(jīng)取得突破性進(jìn)展，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點定點醫(yī)療機構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2019年5月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為18082家，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)15430家，國家平臺備案人數(shù)418萬。自2017年1月啟動以來，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算247.1萬人次，醫(yī)療費用593.1億元，基金支付347.8億元，基金支付比例58.6%。
您提出的“屬地報銷”、“屬地結(jié)算”的建議，與目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)管理和結(jié)算模式基本一致。
二、關(guān)于強化跨省異地就醫(yī)監(jiān)管的建議
按照《人力資源和社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號），異地就醫(yī)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理政策，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。
為確保醫(yī)保基金安全，國家醫(yī)保局在做好就醫(yī)地管理的同時，也從以下幾個方面強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管：一是貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，推進(jìn)就醫(yī)地實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋、開展打擊欺詐騙保專項治理工作、完善群眾舉報獎勵制度，國家醫(yī)保局組織打擊欺詐騙?！帮w行檢查”等工作，加大對騙保行為的打擊力度。二是以國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建設(shè)統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，依托國家及地方醫(yī)保政策、臨床用藥規(guī)范等完善智能審核規(guī)則庫，對異地就醫(yī)費用實現(xiàn)結(jié)算單據(jù)全面審核，并借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)挖掘欺詐騙保行為。目前該系統(tǒng)建設(shè)頂層設(shè)計和招標(biāo)環(huán)節(jié)已完成，預(yù)計年內(nèi)可上線試運行。三是探索開展就醫(yī)地與參保地協(xié)同聯(lián)查機制，強化兩地雙向溝通響應(yīng)，提高信息共享水平，加大對異地就醫(yī)過程中欺詐騙保行為的治理力度。
三、關(guān)于加強信息化結(jié)算平臺建設(shè)的建議
跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)是開展異地就醫(yī)結(jié)算工作的基礎(chǔ)。自2016年12月國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來，系統(tǒng)運行總體平穩(wěn)，功能不斷完善，覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人群，網(wǎng)上備案人數(shù)和結(jié)算人次不斷增加。同時，為進(jìn)一步完善國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能，我局正在進(jìn)一步完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同機制，提高應(yīng)急處理能力，協(xié)同解決異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)故障等問題，提高線上結(jié)算成功率；建立異地就醫(yī)費用核查機制，針對線上線下疑似騙保情況開展聯(lián)審互查，同時將醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用于異地就醫(yī)管理，2018年通過智能監(jiān)控等方式審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用7720筆，涉及17個省份，有效防控基金風(fēng)險；建立異地結(jié)算信息共享機制，打造全國醫(yī)保政策和公共服務(wù)信息平臺。目前全國跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)已經(jīng)開發(fā)完成，涵蓋業(yè)務(wù)協(xié)同、費用核查、平臺備案、信息共享等功能，將于2019年年底前上線，將為異地就醫(yī)人員提供更快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全。
四、關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)保補償類型、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項目、探索商業(yè)保險經(jīng)辦等建議
（一）關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)保補償類型。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)保實行屬地管理原則，同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集能力，在保證基本醫(yī)療保障需求的同時，進(jìn)一步開展了門診統(tǒng)籌、門診慢病、門診特殊病等保障政策，形成了現(xiàn)在不同地區(qū)醫(yī)療保障待遇的差異。目前，我國醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，同一地市待遇政策基本相同。下一步，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，不同地區(qū)醫(yī)療保障待遇的差異將逐步縮小。
（二）關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費項目。2012年國家發(fā)展改革委組織修訂了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目，從嚴(yán)控制各地新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，推進(jìn)全國范圍醫(yī)療服務(wù)價格項目的相對統(tǒng)一規(guī)范。2015年，為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價格機制改革的若干意見》（中發(fā)〔2015〕28號）精神，國家發(fā)展改革委又印發(fā)《關(guān)于加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目受理審核工作有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價格〔2015〕3095號），改進(jìn)各地對醫(yī)療服務(wù)價格項目的管理，鼓勵發(fā)展創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時進(jìn)入臨床使用，營造大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新的良好環(huán)境。各省在推進(jìn)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，受理發(fā)布新增醫(yī)療服務(wù)價格項目。所以，目前醫(yī)療服務(wù)收費項目相對統(tǒng)一，又存在不同地區(qū)創(chuàng)新發(fā)展的客觀差異。
2018年5月國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)療服務(wù)價格項目的收費政策等管理職能劃轉(zhuǎn)到國家醫(yī)保局。目前，我局正在制定醫(yī)療服價格項目的統(tǒng)一編碼，并制定全國統(tǒng)一的編碼規(guī)范，為下一步做好醫(yī)療服務(wù)價格項目的規(guī)范和管理工作打下基礎(chǔ)。
（三）關(guān)于探索商保經(jīng)辦異地就醫(yī)結(jié)算。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作從2016年啟動到現(xiàn)在，系統(tǒng)總體運行平穩(wěn)，平臺備案人數(shù)不斷增加，結(jié)算人次和基金結(jié)算規(guī)模不斷增長。同時在異地就醫(yī)管理政策、國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)功能、資金結(jié)算清算管理等方面還需要進(jìn)一步優(yōu)化和完善。隨著國家機構(gòu)改革的推進(jìn)，全新的醫(yī)療保障管理體制逐步建立，在機構(gòu)改革的過渡時期，從行政管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面需要重新理順。關(guān)于將異地就醫(yī)直接結(jié)算具體工作委托商保險公司經(jīng)辦的建議，我們將認(rèn)真研究。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月11日
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