??? 以前看病，總擔心費用吃不消，現(xiàn)在可踏實多了。
??? ——患者
??? 改革后，更加注重醫(yī)療成本控制與資源合理利用，節(jié)約下來的資金可用于醫(yī)院發(fā)展和人員激勵，提升了大家的積極性。
??? ——醫(yī)院院長
??? 在蘭州新區(qū)，一場關乎醫(yī)療民生的醫(yī)保支付方式改革，如同一股強勁的春風，吹遍了每一個角落，為緊密型縣域醫(yī)共體建設注入了源源不斷的動力，實實在在地改變著當?shù)匕傩盏木歪t(yī)體驗，也讓基層醫(yī)療機構(gòu)煥發(fā)出勃勃生機。
??? 2024年，蘭州新區(qū)積極響應國家號召，在省、市醫(yī)保部門的大力扶持下，踏上緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的探索征途。如今，改革成果已初露鋒芒，基層就診率猶如坐火箭般大幅提升74.7%，縣域內(nèi)就診率高達88.6%，醫(yī)?；鹗褂眯室诧@著提高。
??? 機制創(chuàng)新?點燃改革引擎
??? “以前看病，總擔心費用吃不消，現(xiàn)在可踏實多了。”在中川鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的戴大爺滿臉欣慰地說道。這般轉(zhuǎn)變，得益于蘭州新區(qū)創(chuàng)新建立的兩項關鍵機制。
??? 總額預付管理機制率先登場。蘭州新區(qū)依據(jù)過往數(shù)據(jù)、人口增長態(tài)勢以及醫(yī)療需求的動態(tài)變化等多方面因素，科學合理地確定醫(yī)共體醫(yī)保基金總額預算。同時，設立了醫(yī)共體醫(yī)?；鸸补苜~戶，明確了賬戶管理權限。在省、市醫(yī)保局的關懷與推動下，蘭州新區(qū)在全省率先落實醫(yī)?；鹣蜥t(yī)共體總額打包預付政策。截至目前，蘭州市醫(yī)保局已分兩批次向蘭州新區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位下達總額預付資金4087萬元。
??? 激勵約束機制也不甘示弱。健全醫(yī)保基金“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制，讓醫(yī)共體從過去被動的“要我控費”搖身一變，成為主動積極的“我要控費”。緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹉甓惹逅愫蟮暮侠斫Y(jié)余部分，納入醫(yī)療機構(gòu)服務性收入，醫(yī)共體內(nèi)各成員單位可按一定比例共享這筆“紅利”，優(yōu)先用于人員激勵、學科建設和設備升級，形成“節(jié)約即收益”的良性循環(huán)。而合理超支部分，則由醫(yī)共體各成員單位與醫(yī)保部門按一定比例分擔，巧妙避免了盲目推諉患者或降低服務質(zhì)量的不良現(xiàn)象。談及變化，西岔中心衛(wèi)生院院長蘇光偉坦言：“改革后，我們更加注重醫(yī)療成本控制與資源合理利用，節(jié)約下來的資金可用于醫(yī)院發(fā)展和人員激勵，極大提升了大家的積極性。”
??? 舉措落地?綻放改革碩果
??? 在新安社區(qū)衛(wèi)生服務中心，周菲正在安心接受治療。原本她擔憂基層醫(yī)院醫(yī)療水平有限、藥品供應不足，可這次就醫(yī)經(jīng)歷卻讓她徹底改觀?！皼]想到現(xiàn)在基層醫(yī)院能看的病變多了，藥也齊全，轉(zhuǎn)診還特別方便?！敝芊企@喜地感慨道。
??? 這一切都源于蘭州新區(qū)推行的一系列得力舉措。病種向基層下沉行動積極開展，經(jīng)基層自評、專家評審、衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門雙備案，大量二級病種與豐富藥品涌向基層，基層醫(yī)療資源得到極大豐富。
??? 針對縣域醫(yī)共體特點，蘭州新區(qū)精心優(yōu)化政策支持，進一步規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機制，在全省率先實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診只收一次起付線，為患者轉(zhuǎn)診就醫(yī)開辟了一條便捷通道。
??? 打破基層醫(yī)療機構(gòu)用藥限制壁壘的行動也在火熱進行。落實檢查檢驗結(jié)果互認，對一級醫(yī)療機構(gòu)就診患者，若病情需要使用“限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)”藥品，上級醫(yī)療機構(gòu)相關?？漆t(yī)師開具處方后即可使用并納入醫(yī)保報銷，保障了雙向轉(zhuǎn)診患者用藥的連貫性。
??? 深化多元復合式醫(yī)保支付改革同樣成果斐然。在DRG付費和醫(yī)共體總額付費的基礎上，大力推廣中醫(yī)藥日間診療，8家基層公立醫(yī)療機構(gòu)被納入中醫(yī)藥日間診療結(jié)算試點，6個病種被納入日間診療醫(yī)保支付范圍。
??? 這些舉措成效顯著。2024年，醫(yī)共體門診總量、住院患者、醫(yī)療收入分別同比增長10.4%、18.29%、17.27%，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)分別同比增長17.66%、38.01%、24.47%，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療就醫(yī)新格局已悄然成形。
??? 體系完善?護航改革征程
??? 走進蘭州新區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)?？疲ぷ魅藛T正通過智能監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)保費用進行實時監(jiān)控?！白鳛樘m州新區(qū)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，我們現(xiàn)在有了完善的管理考核體系和全方位監(jiān)管體系。我們的工作變得更規(guī)范、更高效了。”醫(yī)?？曝撠熑颂锛因懽院赖亟榻B道。
??? 蘭州新區(qū)全力完善兩大體系，為改革合理規(guī)范保駕護航。精心打造管理考核體系，指導醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定《蘭州新區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保資金內(nèi)部使用管理辦法（試行）》，從基金運行管理、基金稽核檢查和信息化賦能醫(yī)保結(jié)算等方面作出詳細且具體的要求。同時，構(gòu)建涵蓋醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制、分級診療等多個維度的醫(yī)共體醫(yī)保考核評價指標體系，考核結(jié)果與醫(yī)共體質(zhì)量保證金返還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等緊密掛鉤，有力提升醫(yī)共體自我管理能力。
??? 建立全方位監(jiān)管體系也毫不含糊。健全日常巡查、專項檢查、智能監(jiān)控等多種監(jiān)管形式相結(jié)合的制度。指導醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在充分運用智能監(jiān)管子系統(tǒng)的基礎上，搭建完善醫(yī)保DRG管理系統(tǒng)和醫(yī)保費用管理內(nèi)控系統(tǒng)，成功攻克疾病入組率低、診療行為不規(guī)范、病案首頁合規(guī)性低等一系列頑固難題。
??? 蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局黨組成員、副局長梁曉東滿懷信心地表示，蘭州新區(qū)將持續(xù)助力醫(yī)共體成員單位健全與醫(yī)保支付方式改革相適配的內(nèi)部管理機制，協(xié)同推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格項目改革，為群眾呈上更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務大餐。