??? 為規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險費用結算，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員醫(yī)保待遇，維護定點醫(yī)藥機構合法權益。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于進一步加強和規(guī)范醫(yī)保基金結算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕98號）《國家醫(yī)療保障局辦公室關于做好2024年醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構清算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕115號）自治區(qū)下發(fā)《關于做好2024年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ鞯耐ㄖ贰蛾P于推進自治區(qū)基本醫(yī)保基金即時結算改革工作的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號）和《阿克蘇地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結算管理暫行辦法》（阿行署辦〔2017〕171號）等文件精神，近期，我局擬定了《阿克蘇地區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金結算管理實施細則（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。征求意見截止時間為2024年4月30日。如有意見可通過郵寄、傳真等方式反饋。
??? 通訊地址：新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)阿克蘇市文化路28號綜合辦公二區(qū)2號樓6樓阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局
??? 電話及傳真：0997-2530036
??? 聯(lián)系人：李倩
??? 特此公告。
阿克蘇地區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金結算管理
實施細則（征求意見稿）
第一章 總則
??? 第一條 為規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險費用結算，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)保待遇，維護定點醫(yī)藥機構合法權益。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于進一步加強和規(guī)范醫(yī)保基金結算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕98號）《國家醫(yī)療保障局辦公室關于做好2024年醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構清算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕115號）自治區(qū)下發(fā)《關于做好2024年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ鞯耐ㄖ贰蛾P于推進自治區(qū)基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革工作的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號）和《阿克蘇地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結算管理暫行辦法》（阿行署辦〔2017〕171號）文件要求，結合地區(qū)實際，制定本細則。
??? 第二條 本細則適用于阿克蘇地區(qū)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構”）與地區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構及定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”）之間的醫(yī)療保險費用結算。
??? 第三條 本細則所稱醫(yī)療保險費用是指城鎮(zhèn)職工參保人員、城鄉(xiāng)居民參保人員及離休人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《國家基本醫(yī)療保險診療項目目錄及醫(yī)療服務設施目錄》范圍的普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療費用后應由醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)費用和在定點零售藥店發(fā)生的購藥費用后應由醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)費用。
第二章 結算方式
??? 第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行總額預算管理，地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構結合不同醫(yī)保支付方式，合理確定DIP付費醫(yī)保基金區(qū)域總額、縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)?；稹按虬笨傤~和其他需設置總額控制的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~。
??? 第五條 定點零售藥店發(fā)生的門診統(tǒng)籌、門診慢特病醫(yī)保費用（包含異地購藥）每月按實際發(fā)生額據(jù)實結算。
??? 第六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支出的費用每月按照實際發(fā)生額據(jù)實結算。
??? 第七條 按項目付費的醫(yī)療機構住院醫(yī)保費用月度發(fā)生額低于月度限額的據(jù)實支付，月度發(fā)生額高于月度限額的按月度限額支付，每月發(fā)生的普通門診、門診慢特病醫(yī)保費用據(jù)實支付。
??? 第八條?縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保費用按照“總額包干、年度評價、結余留用、超支不補”的原則進行月度預撥、次年清算。總額“打包”包含縣域內(nèi)參保人員在醫(yī)共體內(nèi)及縣域外發(fā)生的住院、生育醫(yī)療、日間手術、普通門診、門診慢特病等基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出，醫(yī)共體發(fā)生的合規(guī)大額醫(yī)療基金、公務員補助基金及醫(yī)療救助資金支付等費用據(jù)實結算。
??? 第九條 納入DIP付費的定點醫(yī)療機構住院費用實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金區(qū)域總額管理，預留年度區(qū)域總額的10%作為區(qū)域調(diào)節(jié)金后，剩余部分按月計算病種分值，月度預撥，次年清算。區(qū)域調(diào)節(jié)金主要用于季度特病單議及年度清算超支分擔。
??? 第十條?定點醫(yī)療機構發(fā)生的省外參保人住院、普通門診、門診慢特病異地醫(yī)保費用和疆內(nèi)參保人發(fā)生的普通門診、門診慢特病異地醫(yī)保費用按月?lián)嵵Ц?。疆?nèi)參保人發(fā)生的異地住院費用納入本地DIP付費管理，按月計算病種分值，月度預撥，次年清算。
第三章 結算程序
??? 第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構采取每月?lián)芨杜c年終清算相結合的方式支付醫(yī)保費用。
??? 第十二條 定點醫(yī)藥機構每月10日前與醫(yī)保經(jīng)辦機構完成上月醫(yī)保結算數(shù)據(jù)對賬，并申報醫(yī)保結算資金。醫(yī)保經(jīng)辦機構接收到定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用申請后，及時受理審核，根據(jù)月?lián)芨侗壤?、審核扣款等計算出月度結算應撥付金額，生成月度結算撥付計劃，通過業(yè)務端推送至財務端。財務端收到月度結算撥付計劃后，按照財務規(guī)定，審核無誤后，通過業(yè)務財務一體化系統(tǒng)推送至銀行。銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時撥付醫(yī)?；鹬炼c醫(yī)藥機構。月度結算撥付時限從定點醫(yī)藥機構申報截止次日至當月25日前完成撥付。
??? 第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構建立對賬機制，堅持按月完成醫(yī)保費用結算，做到月申報、月對賬、月結算；定點醫(yī)藥機構應加強內(nèi)部科室和醫(yī)務人員的管理，建立本機構醫(yī)保管理部門與醫(yī)務、財務等部門聯(lián)動機制，建立醫(yī)保費用內(nèi)部審核制度。
??? 第十四條?地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立內(nèi)部對賬機制，定期向各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構推送異地就醫(yī)明細數(shù)據(jù)，每月25日前完成上月統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)和縣（市）參保人轉地區(qū)本級醫(yī)療機構就醫(yī)費用對賬。各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構要做好縣市之間就醫(yī)費用的對賬工作，同步按月向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提供轉外就醫(yī)、醫(yī)保零星報銷、就診人次等醫(yī)保數(shù)據(jù)。
第四章 年度清算
??? 第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構在年度清算前完成定點醫(yī)藥機構上年度1-12月的月度結算和支付，以定點醫(yī)藥機構為單位，逐月累計結算支付數(shù)據(jù)作為年度清算數(shù)據(jù)的基礎。次年4月前完成定點醫(yī)療機構和定點零售藥店上年度醫(yī)保基金清算工作。
??? 第十六條 清算范圍包括定點醫(yī)藥機構上年1月1日00:00時至12月31日24:00時（以醫(yī)保患者費用結算時間為準），發(fā)生的所有按項目付費的醫(yī)保費用和總額預算下按DIP付費結算的住院費用、縣域緊密型醫(yī)共體打包付費費用、藥店購藥費用及異地就醫(yī)費用。
??? 第十七條 按項目付費的住院費用按照“總額控制、定額管理、合理超支分擔”的原則進行年度清算，未超出年度定額時按實際未支付金額補差；超出年度定額時，按比例分擔，超出年度定額5%（含）以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金全部補償；超出年度定額6%～10%（含）以內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金按50%補償，定點醫(yī)療機構承擔50%；超出年度定額10%以上的部分，由定點醫(yī)療機構自行承擔。
??? 第十八條 按病種分值（DIP）付費的住院費用結合DIP總額預算、付費情況和定點醫(yī)療機構考核結果及地區(qū)職工、居民收支情況，確定年度DIP付費醫(yī)?；鹬С銮逅憧傤~及方案，分險種進行清算。定點醫(yī)療機構在次年2月15日前完成上年度醫(yī)保結算清單補傳修訂，逾期未上傳或未入組的《醫(yī)療保障基金結算清單》數(shù)據(jù)不予清算。
??? 第十九條 異地就醫(yī)費用通過異地就醫(yī)結算平臺進行年度清算，定點醫(yī)藥機構在次年2月15日前補全上年度異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，逾期未補全異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的不予清算。疆內(nèi)其他地州參保人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的異地住院費用按DIP付費年度清算方案進行清算。
??? 第二十條 縣域緊密型醫(yī)共體發(fā)生的醫(yī)保費用按照“總額包干、年度評價、結余留用、超支不補”的原則進行年度清算，超出醫(yī)共體打包預算總額的，超出部分由醫(yī)共體承擔，醫(yī)保基金不予補償。
第五章 服務管理
??? 第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構每月對定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)療費用進行初審、復審。初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用應當通過調(diào)閱病歷、現(xiàn)場核查等方式核實。對初審通過的費用采取隨機抽查方式進行復審，其中住院費用的抽查比例不低于總量的5%。
??? 第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構要指導定點醫(yī)藥機構加強內(nèi)部管理，按規(guī)定及時進行賬務處理，對醫(yī)保經(jīng)辦機構不予支付的費用，定點醫(yī)藥機構不得作為醫(yī)保欠費處理，防止形成新的掛賬。同時，要加強與醫(yī)藥機構的溝通協(xié)調(diào)，積極發(fā)揮激勵約束和協(xié)商談判機制作用，引導醫(yī)療機構轉變管理理念和行為模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
??? 第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構要對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議執(zhí)行情況、落實集采藥品和高值醫(yī)用耗材結余留用、支付方式改革、門診統(tǒng)籌等政策執(zhí)行情況開展醫(yī)療保障基金績效考核工作。
??? 第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構要提升工作透明度，及時將基金結算清算、年度DIP付費清算方案、特例單議等重要數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組相關情況按程序向定點醫(yī)藥機構和社會公開，接受各方監(jiān)督。支持定點醫(yī)藥機構反映投訴醫(yī)保經(jīng)辦機構拖欠合規(guī)醫(yī)?；饐栴}。
??? 第二十五條 定點醫(yī)藥機構要及時維護醫(yī)保業(yè)務信息編碼、上傳醫(yī)保結算清單，確保數(shù)據(jù)真實、完整、準確，不斷提升結算清單上傳率和質(zhì)控通過率，持續(xù)提升結算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。對上傳醫(yī)保結算清單不規(guī)范不準確的醫(yī)療機構，暫緩結算。
??? 第二十六條 定點醫(yī)藥機構應嚴格執(zhí)行月申報、月對賬、月結算工作，對于逾期不對賬、不結算的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構有權拒付或對醫(yī)藥機構負責人進行約談。
第六章 附則
??? 第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構根據(jù)本細則、《阿克蘇地區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》和《阿克蘇地區(qū)定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》的相關約定，履行雙方責任和義務，確保醫(yī)療保險費用結算快捷、準確、安全、有效。
??? 第二十八條 本細則自2025年X月X日執(zhí)行，原相關醫(yī)保結算政策與本細則不一致的，按照本細則執(zhí)行。本細則由阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。