?? 提高醫(yī)保治理能力和醫(yī)保服務水平,是當前我國醫(yī)療保障工作的兩大目標,然而,沒有高水平的信息化和大數(shù)據作為支撐,實現(xiàn)這兩個目標就存在諸多障礙。
?? 國家醫(yī)保局成立為醫(yī)保信息化和標準化建設帶來了新機遇。國家醫(yī)保局領導也高度重視,成立之初就專門成立了網絡安全和信息化領導小組,將這項工作作為“一把手”工程強勢推進。
?? 2018年7月,國家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求,正式啟動了醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準化工作,列出了疾病診斷和手術操作等15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準。時至今日,15項信息業(yè)務編碼標準已經全部發(fā)布,并即將開始在試點地區(qū)測試應用。
?? 中國社會保障學會受國家醫(yī)保局委托,作為15項信息業(yè)務編碼標準項目研究的牽頭單位承擔起了這項任務。項目總牽頭人鄭功成會長對此項目高度重視,精心組織,確保項目研究順利實施。具體承擔課題研究的北京大學簡偉研副教授、復旦大學梁鴻教授、浙江大學何文炯教授、北京師范大學金承剛教授、對外經濟貿易大學方黎明副教授、中國藥科大學丁錦希教授、中國藥科大學常峰教授、中國藥科大學徐偉教授等8位專家及研究團隊認真負責,充分發(fā)揮智庫作用,助力形成的醫(yī)保信息業(yè)務標準既要高標準,更要接地氣。
?? 近日,“中國醫(yī)療保險”(ID:zgylbxzzs)對編碼工作的項目總協(xié)調人——中國社會保障學會醫(yī)保專委會秘書長嚴娟,圍繞醫(yī)保業(yè)務編碼開展了一次深入訪談,全面了解15項編碼開發(fā)、上線、測試應用等具體工作的細節(jié)。
?? 開展全國調研,統(tǒng)一編碼迫在眉睫
?? 通過開展全國范圍內的調研,能夠快速了解我國醫(yī)保信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀,從而能夠找準切入點,理清研究思路。
訪談中,嚴娟秘書長告訴我們,研究團隊對32個省份近400個統(tǒng)籌區(qū)的摸底調查,與現(xiàn)行相關標準制定者訪談和咨詢活動30多次,采集了近1300萬條數(shù)據。仔細分析后發(fā)現(xiàn),近400個統(tǒng)籌地區(qū),沒有一項編碼是全國統(tǒng)一的,大多數(shù)地區(qū)業(yè)務標準不統(tǒng)一、數(shù)據不互認,有的地方名義上統(tǒng)一,但都進行了本地化改造。在這種情況下,即使各地區(qū)使用自己的編碼可以在小范圍內實現(xiàn)較高的管理效率,但實際上有點類似“孤芳自賞”,完全無法實現(xiàn)全國醫(yī)?!耙槐P棋”。
?? “所以說,胡靜林局長部署的這項醫(yī)保標準化建設工作,可以說是抓住了醫(yī)保制度改革的基礎性問題?!眹谰昝貢L這樣感慨道?!氨热缥覀冋陂_展的跨省異地就醫(yī)直接結算工作,之前一直都是只能實現(xiàn)住院費用的直接計算,而很難擴展到門診領域,其中一部分原因也是由于各地醫(yī)保編碼不統(tǒng)一,給這項工作的推進造成了很大障礙?!?/span>
4項編碼先行,全面開啟編碼標準化工作
?? 醫(yī)保工作涉及的編碼種類眾多,不可能一蹴而就,需要循序漸進一步步開展。因而,國家醫(yī)保局從醫(yī)保在“保障民生”方面的職能出發(fā),優(yōu)先選擇了疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材這4項業(yè)務編碼進行制定。
?? “可以這樣想,從醫(yī)保的職能要求出發(fā),我們首先要了解醫(yī)保保障老百姓的哪些病,所以就需要疾病診斷編碼;其次是這些疾病要怎么治療,這時就會涉及到醫(yī)療服務項目編碼、手術操作編碼;再者,是治療過程中要用到哪些醫(yī)療產品,這時就需要考慮藥品和醫(yī)用耗材的編碼。”嚴秘書長進一步我們解釋道。
?? 雖然這4項業(yè)務編碼是最為迫切的,是需要現(xiàn)行開展的,但其實開發(fā)難度并不小。嚴秘書長說:“醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目應該是難度最大的兩項編碼,已有的編碼體系由于監(jiān)管制度復雜等歷史原因,不要說是全國層面,好多省份內部都還沒有實現(xiàn)統(tǒng)一”。
?? 比如醫(yī)用耗材編碼,通過全國調研發(fā)現(xiàn):有6個省份使用7種不同的醫(yī)用耗材編碼標準,9個省份使用3至6種不同的編碼標準,只有4個省份編碼統(tǒng)一,但其使用的編碼標準也各不相同。除此之外,其余省份大多數(shù)城市各自使用自建流水編碼。因此,此次對醫(yī)用耗材進行統(tǒng)一編碼可以說是一次“從無到有”的壯舉。
?? 再如醫(yī)療服務項目編碼。雖然國家曾經頒布過3版“國家版”規(guī)范,一是原國家計委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的“2001版”;二是原國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的“2012版”;三是人社部發(fā)布的“2017版”。但在實際操作中,由于醫(yī)療服務的價格制定權限下放等歷史監(jiān)管原因,不僅各省之間的醫(yī)療服務項目及編碼不統(tǒng)一,甚至有的省內各地市之間也存在較大差異。
?? 雖然存在諸多困難,但是在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署下,在項目組專家、工作人員夜以繼日的努力下,各項編碼制定工作都按照預定計劃有條不紊地推進。對于地方已經有較好的編碼基礎,能夠找到不同版本共同點的編碼項目,項目組會采取“最大公約數(shù)”原則,選擇應用最廣泛的版本作為基礎進行擴展變化;而對于像耗材這種本身沒有統(tǒng)一編碼基礎的編碼項目,就對現(xiàn)有編碼進行逐條梳理、分類,從無到有,一點點建立起新的編碼體系。
?? 最終,在2019年6月,實現(xiàn)了疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務編碼順利上線,醫(yī)保編碼標準化工作首戰(zhàn)告捷。
?? 先行開發(fā)的4項業(yè)務編碼不僅是編碼標準化工作的一項階段性成果,也為后面11項編碼的制定積累了寶貴經驗。
?? 第一,通過全國調查摸清現(xiàn)狀,了解各地實際情況。這點很重要,也是基礎性工作,因為在開展這樣一項體量龐大的工作之前,必須了解清楚現(xiàn)狀是什么樣的,做到心中有數(shù)。
?? 第二,提前開展調研訪談,了解原有編碼的開發(fā)過程。通過這項工作,我們可以了解原有編碼的開發(fā)思路、運行方式、存在的問題等細節(jié)信息,這樣我們可以站在前人的肩膀上看的更遠,對我們后面確定新編碼的開發(fā)思路起到了很大作用。
?? 第三,廣泛開展專家咨詢,請“明白人”全程把關。編碼制定的過程中,我們會反復和醫(yī)保專家、管理專家、醫(yī)療專家咨詢溝通,也多次請教了原有編碼體系的開發(fā)專家,請他們幫忙把關,保證編碼制定工作能夠一直朝著既定的目標前進。
?? 第四,充分論證新編碼體系,確保各利益相關方參與其中。整個業(yè)務編碼開發(fā)的過程中,我們組織召開了上百場論證會,邀請了醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等管理人員、醫(yī)務工作者、企業(yè)代表。并且,對于每一項編碼的制定思路,我們都征求了全國各?。ㄊ?、自治區(qū))的意見。
?? 在這些經驗的基礎上,剩余11項業(yè)務編碼工作推進地更為順利。9月26日,國家醫(yī)保局又公布了11項醫(yī)保信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法,至此,15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準全部完成。
各司其職,15項業(yè)務編碼定位明確
?? 按照醫(yī)保管理工作的流程, 15項醫(yī)保業(yè)務編碼可以被劃分為五大類:
?? 第一類是基本診斷信息,包括疾病診斷和手術操作、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保日間手術病種和醫(yī)保按病種結算病種4項編碼。這類編碼能夠幫助收集醫(yī)?;颊叩募膊⌒畔?,為將來評價醫(yī)保工作的績效提供支撐;同時,也能夠為DRG付費國家試點工作的疾病分組工作提供真實、全面的數(shù)據來源。
?? 第二類是醫(yī)療保障范圍信息,包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目3項編碼。這類編碼能夠用于收集患者就診所需醫(yī)療服務產品和項目的使用情況、價格等信息,從而進一步了解醫(yī)療保障水平。
?? 第三類是兩定機構管理機構和人員信息,包括定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店和醫(yī)保藥師5項編碼。這類編碼主要用于收集提供醫(yī)療服務的機構和人員相關信息,不僅能借此進一步優(yōu)化醫(yī)保管理;還能夠起到信息公開的作用,為廣大群眾看病就醫(yī)提供信息便利。
?? 第四類是醫(yī)保系統(tǒng)內部管理信息,包括醫(yī)保系統(tǒng)單位和醫(yī)保系統(tǒng)工作人員2項編碼。通過這兩項編碼,能夠實現(xiàn)對全國醫(yī)保系統(tǒng)內機構和人員信息的全覆蓋,從而推進醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)內部的自我管理和自我提升。
?? 第五類,也是醫(yī)保編碼最關鍵、最復雜的部分,即醫(yī)保結算清單。它匯總了除普通門診信息以外的基本診斷信息、醫(yī)保門診慢特病信息、住院信息和醫(yī)療費用信息。形象一點說,醫(yī)保結算清單可以看作是與醫(yī)保結算相關所有信息編碼的集成。有了這份清單,不僅能夠助力推進醫(yī)?;鸾Y算(尤其是異地就醫(yī)直接結算)和DRG付費國家試點相關工作;而且,所收集的數(shù)據還可以對醫(yī)保資金使用情況進行監(jiān)測和分析,從而科學、全面地評估我國醫(yī)療保障水平。
? (注:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的普通門診通過個人賬戶支付,因此相關信息未納入到醫(yī)保結算清單中)
?? 現(xiàn)在,15項編碼已經全部上線,但這并不意味著編碼標準化工作已經完成了,只是說這一個階段的工作暫時告一段落,后面還有很多工作需要繼續(xù)開展。
?? “比如要根據國家醫(yī)保局的工作安排,開展編碼的網上維護和測試應用工作,要及時開展全國范圍內的醫(yī)保機構人員培訓工作,以保障編碼在地方的落地實施。”嚴秘書長告訴我們。
在信息維護方面,按照國家統(tǒng)一部署,主要由各省醫(yī)保部門組織開展信息維護工作;在測試應用方面,選擇了北京市、天津市、吉林省省直、無錫市、金華市、滁州市、宜昌市、成都市等8個統(tǒng)籌區(qū)作為首批地區(qū),開展信息業(yè)務編碼標準的測試應用。
?? 10月21至22日和10月28至29日,國家醫(yī)保局召開了兩期“醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準培訓班”,由15項編碼的研究專家講解編碼的規(guī)則和方法、數(shù)據庫及動態(tài)維護要求,隨后“以點帶面”,讓這些接受了國家培訓的骨干人員再回到各自所在地,對轄區(qū)范圍內的醫(yī)保系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等相關單位人員進一步培訓,全面推開醫(yī)保編碼相關工作。
?? 其中,第1期培訓覆蓋了全國31個省及新疆生產建設兵團醫(yī)保部門,重點在于編碼的信息維護方面;第2期則是針對編碼測試應用地區(qū)醫(yī)保部門的相關負責人,重點培訓編碼測試應用。
?? 同時值得一提的是,信息業(yè)務編碼標準化工作取得的這些階段性成果已經在醫(yī)保制度改革中發(fā)揮了作用。10月24日,國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》,要求全國30個DRG試點地區(qū)統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結算清單等5項信息業(yè)務編碼標準。
?? 按照國家醫(yī)保局標準化工作的整體部署,預計到2020年,將實現(xiàn)15項信息業(yè)務編碼標準在全國范圍內的落地使用。
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